尼可地尔联合单硝酸异山梨酯对急性心肌梗死介入治疗患者心肌微循环灌注的影响

宋清华 何 乾 胡文标 陆元喜 潘巧林 苏文坚

1.广西壮族自治区南宁市第二人民医院心内二区，广西南宁 530000；2.广西壮族自治区南宁市第二人民医院五象分院内二科，广西南宁 530000；3.广西壮族自治区南宁市上林县人民医院导管室，广西上林 530500；4.广西壮族自治区南宁市上林县人民医院心内科，广西上林 530500

急性心肌梗死多由冠状动脉阻塞引起，致使心肌供血不足，出现持续缺血缺氧性坏死，若不及时治疗，可危及患者生命。介入治疗是急性心肌梗死早期治疗的重要方式，可快速疏通闭塞血管，加快冠脉内血流恢复，从而增加心肌血液灌注，挽救濒死心肌细胞[1-2]。但部分患者介入治疗后可产生再灌注损伤，导致心肌微循环障碍，发生微血流或无复流现象，影响预后效果。单硝酸异山梨酯是提取于硝酸异山梨酯中的活性代谢产物，可改善患者微循环，保护心肌细胞，但单药疗效有限[3]。尼可地尔属于心脏保护药物，可减轻缺血再灌注损伤，调节心肌能量代谢，降低心脏前、后负荷，并可改善心肌血流动力学，促进心肌微循环恢复[4]。基于此，本研究选取南宁市第二人民医院收治的86例急性心肌梗死患者作为研究对象，旨在分析尼可地尔联合单硝酸异山梨酯在急性心肌梗死介入治疗患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2020年1月南宁市第二人民医院收治的86 例急性心肌梗死患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各43 例。对照组中，男25 例，女18 例；年龄49～68 岁，平均（60.39±2.48）岁；合并症：高血压19 例，高脂血症14 例，糖尿病10 例；梗死部位：前壁21 例，下壁10例，侧壁7 例，后壁5 例；发病至介入治疗时间1～12 h，平均（6.39±1.05）h。观察组中，男26 例，女17 例；年龄48～69 岁，平均（60.42±2.51）岁；合并症：高血压18 例，高脂血症14 例，糖尿病11 例；梗死部位：前壁20 例，下壁10 例，侧壁8 例，后壁5 例；发病至介入治疗时间1～12 h，平均（6.41±1.07）h。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者符合《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》[5]中相关诊断标准；②患者经冠脉造影等影像学手段证实为心肌缺血；③患者为首次心肌梗死；④患者发病时间＜12 h；⑤患者及家属对本研究知情同意。排除标准：①伴随心源性休克、恶性肿瘤等疾病者；②对本研究用药过敏者；③肝肾功能障碍者；④近半年有重大手术史者。

1.3 方法

两组或者均于介入治疗前口服阿司匹林、氯吡格雷，经桡动脉或股动脉穿刺行介入治疗，术后常规抗血小板、卧位休息等。对照组患者介入治疗后口服单硝酸异山梨酯片（三才石岐制药股份有限公司；国药准字H10940183；生产批号：20171205）治疗，60 mg/次，1 次/d。观察组患者在对照组的基础上加用尼可地尔片（江苏神龙药业有限公司；国药准字H32026221；生产批号：20180101）治疗，入院后即顿服15 mg，术后口服5 mg/次，3 次/d。两组均持续用药6 个月。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者的心功能、心肌微循环灌注、血清学指标和不良反应发生情况。①心功能：两组患者均于术前和术后30 d，采用佳华JH-970 心脏彩超（江苏佳华电子设备有限公司）测定左室舒张末内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）和左室收缩末内径（LVESD）变化。②心肌微循环灌注：两组患者均于术后7 d，采用静脉心肌声学造影结合腺苷负荷检查测定毛细血管横截面积之和、血流速度、心肌血流量。③血清学指标：两组患者于术前和术后24 h 抽取5 mL静脉血，分离血清后，采用博科BK-400 全自动生化仪（济南来宝医疗器械有限公司）检测肌钙蛋白I（cTnI）、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。④不良反应：包括头痛、失眠、腹泻。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后心功能的比较

术前两组患者的心功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后30 d 两组患者的LVEDD、LVESD低于术前，LVEF 高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后30 d 观察组患者的LVEDD、LVESD 低于对照组，LVEF 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术前后心功能的比较（±s）

表1 两组患者手术前后心功能的比较（±s）

与本组术前比较，aP＜0.05

组别 LVEDD（mm）术前 术后30 d LVEF（%）术前 术后30 d LVESD（mm）术前 术后30 d观察组（n=43）对照组（n=43）t 值P 值68.49±5.93 68.24±5.88 0.196 0.845 43.16±3.82a 47.65±3.98a 5.337 0.000 40.18±3.85 39.32±3.77 1.047 0.298 54.41±4.62a 50.39±4.53a 4.074 0.000 59.14±5.32 59.09±5.29 0.044 0.965 34.67±3.81a 38.28±3.94a 4.319 0.000

2.2 两组患者心肌微循环灌注的比较

观察组患者的毛细血管横截面积之和、血流速度、心肌血流量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者心肌微循环灌注的比较（±s）

表2 两组患者心肌微循环灌注的比较（±s）

组别 毛细血管横截面积之和（cm2）血流速度（cm/s）心肌血流量（L/min）观察组（n=43）对照组（n=43）t 值P 值15.42±1.75 13.95±1.68 3.974 0.000 0.79±0.16 0.72±0.14 2.159 0.034 12.03±1.53 10.21±1.42 5.717 0.000

2.3 两组患者手术前后血清学指标的比较

术前两组患者的血清学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h 两组患者的cTnI、NTproBNP 高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后24 h 观察组患者的cTnI、NT-proBNP 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者手术前后血清学指标的比较（±s）

表3 两组患者手术前后血清学指标的比较（±s）

与本组术前相比，aP＜0.05

组别 cTnI（μg/L）术前 术后24 h NT-proBNP（ng/L）术前 术后24 h观察组（n=43）对照组（n=43）t 值P 值22.36±4.13 21.98±4.16 0.425 0.672 60.14±7.25a 69.43±7.36a 5.897 0.000 514.38±65.52 521.95±67.49 0.528 0.599 769.35±70.16a 903.41±81.53a 8.173 0.000

2.4 两组患者不良反应总发生率的比较

两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者不良反应总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

目前，临床对于急性心肌梗死多主张早期行介入治疗，可快速疏通阻塞血管，重建血运，缩小心肌梗死范围，从而减轻心功能损伤。但介入治疗中球囊扩张或植入支架时会损伤冠脉内皮组织，导致血小板被激活，并引起局部炎症反应，损伤心肌组织，引起微循环灌注障碍[6-7]。单硝酸异山梨酯是内皮依赖性血管扩张药物，可通过促进一氧化氮生成，激活鸟苷酸环化酶，增加环磷鸟苷酸含量，从而松弛血管平滑肌，扩张血管，改善心肌血供，减轻心肌微循环灌注障碍[8-9]。硝酸异山梨酯还减轻患者心脏负荷，降低心肌氧耗，但单药作用机制单一，不利于病情快速好转。cTnI、NTproBNP 可反映心肌损伤状况，其中cTnI 是心肌损伤的特异指标，心肌梗死发病后4～8 h 血清内水平即可升高，并可于12～14 h 达到峰值；NT-proBNP 属于心脏功能生物标志物，其水平与心肌损伤程度呈正相关，且具有半衰期长、稳定性好、清除途径单一等特点，便于临床检测[10-12]。本研究结果显示，术前两组患者的心功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后30 d 两组患者的LVEDD、LVESD 低于术前，LVEF 高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后30 d 观察组患者的LVEDD、LVESD 低于对照组，LVEF 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的毛细血管横截面积之和、血流速度、心肌血流量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术前两组患者的血清学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）； 术后24 h 两组患者的cTnI、NT-proBNP 高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后24 h 观察组患者的cTnI、NT-proBNP 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示尼可地尔联合单硝酸异山梨酯可降低急性心肌梗死患者介入治疗后cTnI、NT-proBNP 水平，改善心肌微循环灌注，促进心功能恢复，且不良反应较少。李淑玲等[13]研究显示，尼可地尔可改善急性心肌梗死介入治疗患者的心功能，与本研究结果一致。尼可地尔属于硝酸酯类化合物，其具有双重药理作用，可有效激活细胞内鸟苷酸环化酶，提高细胞内环磷酸鸟苷浓度，减少细胞内钙含量；能够舒张血管平滑肌，扩张血管，改善冠脉内血液流速，以快速恢复心肌供血，减轻心肌损伤。尼可地尔亦属于三磷酸腺苷（ATP）敏感性钾通道开放剂，通过激活线粒体ATP 敏感性钾通道，可加快细胞内钾离子流出，增大静息膜电位负值，缩短动作电位，并抑制钙离子内流，避免钙超载，减少中性粒细胞介导的微循环栓塞[14-16]。尼可地尔应用后可模拟心肌缺血预适应，阻断心肌重塑，减轻缺血再灌注损伤。两药联合后可协同增效，从不同作用机制下发挥药物作用，增强血管扩张效果，以快速改善心肌血液循环，纠正心肌缺血缺氧状态，促进心功能恢复。但本研究因样本量较少，研究结果尚存在一定局限性，后续仍需扩大样本量，增加观察指标，进一步明确两药联合作用机制，进而论证本观点。

综上所述，尼可地尔联合单硝酸异山梨酯可促进急性心肌梗死介入治疗患者心功能恢复，解除心肌微循环灌注障碍，加快cTnI、NT-proBNP 水平恢复，且安全性较高。