输尿管软镜和经皮肾镜联合EMS钬激光治疗不完全性鹿角状肾结石的效果比较

朱 科 李 建 周 建 白 天 曹 波 文 刚 唐箐箐 黄 翔

1.成都市金牛区人民医院泌尿外科，四川成都 610036；2.四川省人民医院泌尿外科，四川成都 610072

肾结石是最常见的泌尿系结石，而鹿角状结石在我国卫生条件相对落后的地区，特别是南方地区很常见。结石充满肾盂外形呈分支状称为鹿角状结石，其分支只有一个突入肾盏的称为不完全性鹿角状肾结石。近年随着临床经验积累、技术及器械的改进，输尿管软镜碎石术（FURS）和经皮肾镜碎石术（PCNL）在操作方式、治疗范围及手术安全性方面有了很大的提高，所以在肾结石治疗方面，两种微创手术方式共同成为当今主流治疗方法，彻底改变开放手术治疗肾结石的格局[1]。本研究旨在探讨两种方法治疗不完全性鹿角状肾结石的临床效果和并发症发生情况，对成都市金牛区人民医院接受输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术的103 例不完全性鹿角状肾结石患者资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月～2019年12月于成都市金牛区人民医院接受手术治疗的103 例不完全性鹿角状肾结石患者作为研究对象。根据治疗方式不同分为FURS 组（48 例）和PCNL 组（55 例）。FURS 组中，男29 例，女19 例；年龄19～67 岁，平均（38.50±2.70）岁；结石最大直径（2.50±0.60）cm。PCNL 组中，男32 例，女23 例；年龄21～67 岁，平均（36.90±3.10）岁；结石最大直径（2.60±0.50）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准并全程监督。纳入标准：①均经彩超、腹部平片（KUB）、静脉肾盂造影（IVU）及双肾CT 检查，符合2014 版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》不完全性鹿角状肾结石诊断标准[2]，需接受手术治疗；②血压、血糖控制平稳。排除标准：①肾结石患者伴结核、尿路肿瘤；②异位肾、移植肾伴肾结石；③肾盂输尿管连接部狭窄；③凝血功能异常；④严重心肺功能不全不能耐受手术；⑤精神异常无法配合手术治疗；⑥发热及脓尿。

1.2 方法

FURS 组：术前2 周留置DJ 管。手术采取全身麻醉，截石位，常规消毒铺巾。首先用Wolf F8/9.8 输尿管硬镜经尿道拔出2 周前留置的DJ 管。接着用输尿管镜扩张并观察输尿管后留置两根0.032 镍钛超滑导丝。其中一根作为安全导丝，另外一根导丝作为引导导丝，在其引导下置入F14 软镜鞘，拔出鞘芯后置入奥林巴斯电子软镜抵达肾盂，探查各盏及结石情况。采用EMS 碎石激光200 μm 钬激光光纤，选择长脉宽模式，设置碎石功率在15～18 W（1.2～1.5 J/10～15 Hz）。术后留置双J 管30～60 d，留置导尿管2～5 d。

PCNL 组：麻醉方式及手术体位均与软镜组相同，常规消毒铺巾。首先于患侧在膀胱镜下置入F5 输尿管导管，并置入F16 尿管。然后取俯卧位，垫高患侧腹部，通过输尿导管输入生理盐水，形成人工积水。再次消毒铺巾，常规采用彩超定位，选取目标肾盏后进行穿刺，穿刺成功后置入“弯头”导丝。接着进行通道的建立，应用筋膜扩张器沿导丝方向将穿刺通道逐步扩张至18F。于鞘内置入Wolf F12 肾镜，观察结石的具体位置与形态大小，取出“弯头”形导丝，置入EMS 碎石激光550 μm 钬激光光纤，选择短脉宽模式，设置碎石功率在15～18 W（1.2～1.5 J/10～15 Hz）。术后留置双J 管20～30 d，留置肾造瘘管5～7 d。

1.3 观察指标及评价标准

观察指标包括：手术时间，术中出血量，术后血红蛋白下降量，住院费用，术后住院日，Ⅰ期取石成功率，并发症（术中及术后出血、术后感染）发生情况，总清石率。

术中出血量：使用Desmonol 比色法测定，术后出血量（L）=冲洗液用量（L）×术后冲洗液总血红蛋白浓度/术前总血红蛋白浓度。术后感染：术后3 d 内体温超过38.5℃，伴患侧腰腹痛，白细胞数量＞10.0×109/L。两组患者均在术后2 d 拔出尿管并复查肾功能，术后5 d 复查KUB，了解残余结石情况及DJ 管位置。术后1 个月复查KUB 或者双肾CT，如无残余结石或结石＜4 mm 且无临床症状，判定为碎石成功。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后临床指标的比较

FURS 组的手术时间长于PCNL 组，住院费用高于PCNL 组，术中出血量少于PCNL 组，术后血红蛋白下降量低于PCNL 组，术后住院时间短于PCNL组，Ⅰ期取石成功率低于PCNL 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。其中FURS 组7 例术后行Ⅱ期体外冲击波碎石（EWSL）治疗，而PCNL 组只有4 例术后行Ⅱ期EWSL 治疗。FURS 组48 例全部Ⅰ期进鞘成功。PCNL 组中，3 例因手术过程中出血造成手术视野不清而终止手术，改为Ⅱ期FURS；1 例为感染性结石而行Ⅱ期取石治疗；4 例因结石残留行Ⅱ期PCNL。PCNL 组通道建立均顺利。

表1 两组患者术中及术后临床指标的比较（±s）

表1 两组患者术中及术后临床指标的比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后血红蛋白下降量（g/L） 住院总费用（千元） 术后住院时间（d） Ⅰ期取石成功[n（%）]FURS 组（n=48）PCNL 组（n=55）t/χ2 值P 值140.0±23.6 110.3±27.1 5.113＜0.05 30.2±6.7 39.6±8.3 4.509＜0.05 0.95±0.67 1.66±1.07 8.065＜0.05 22.3±6.7 21.4±6.2 4.285＜0.05 2.8±1.3 5.6±1.6 3.423＜0.05 37（77.08）47（85.45）5.481＜0.05

2.2 两组患者并发症发生情况及总结石清除率的比较

两组并发症总发生率及总结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者并发症发生情况及总结石清除率的比较（n）

3 讨论

鹿角状肾结石是一种特殊类型的肾结石，具有分布复杂、取石困难、术后容易复发和并发症多等特点[3]。目前治疗鹿角状肾结石仍是泌尿外科医生需要面对的挑战之一。由于鹿角状肾结石体积大且有较多分支，手术难度大，易出现并发症，但若不及时治疗又容易出现肾功能衰竭和脓毒血症，危急生命。目前，美国泌尿外科学会（AUA）及加拿大泌尿外科协会（CUA）指南中推荐进行积极的治疗[4-5]。泌尿外科医师也一直在探索采用何种方法能够在提高结石清除率的同时降低传统开发手术引起的并发症和对肾脏功能的损害[6]。在过去的20年中，泌尿系结石的治疗发生了革命性的变化，传统开放式手术几乎被EWSL 和腔道内微创技术所取代。但在鹿角状肾结石的治疗中，单纯EWSL 治疗成功率和排石率较低，形成石街的可能高达40%[7]。随着手术经验的不断积累、技术的改进和设备的逐步完善，许多国家及地区FURS 和PCNL 已逐步取代了传统开放性手术，并成为处理复杂上尿路结石重要腔道内微创手术方式。其中，PCNL 是指通过所建立的经皮肾穿刺通道在肾镜直视下，利用取石器械或碎石装置清除结石。该项技术虽然在处理鹿角状结石中的清石率和创伤方面较传统手术有较大的优势，但在一些文献资料中存在着出血以及损伤周围脏器的风险，如肠瘘、肝脾破裂、气胸等严重并发症[8]。近年来，随着一次性软镜鞘的广泛使用、镜体制作的精良、光纤技术和主动弯曲技术的改进和发展，输尿管软镜技术日益成熟，在临床上的应用范围也不断扩展[9]，具有创伤更小，恢复更快，并发症更少等优点，因此，在输尿管软镜也逐渐运用于鹿角状肾结石的治疗中[10]。

在治疗鹿角形肾结石的微创手术方式中，FURS与PCNL 的手术时间并无明显差异[11]。本研究中，FURS组手术时间长于PCNL 组，差异有统计学意义（P＜0.05），可能的原因是：①本研究采用直径18F 的穿刺通道,可以置入F12 肾镜，有效的冲洗液循环使操作视野开阔清晰。EMS 第五代碎石航母搭载的激光系统，自带的短脉宽调节模式相当于传统激光的高能低频方式可以将结石迅速颗粒化，并且更容易将其冲出体外，从而提高了清石率。相较于PCNL 术，FURS 由于F14的工作通道较小，冲洗液流速较慢且视野小，激光碎石过程中气化产生的气雾和出血，都会影响手术视野，延长碎石时间。②虽然使用的相同的EMS 钬激光及基本相同的功率，但光纤粗细不同，FURS 组选用了能让碎石更易粉末化的长脉宽模式，采用了从结石边缘开始蚕食性击打方式，这也是导致FURS 组手术时间长于PCNL 组的可能原因。③另一方面与开展软镜时间不长，术者技术不够娴熟，经验较欠缺，往往肾盏内的结石需要时间寻找。而PCNL 虽然在碎石、取石方面具有较大的优势，但是在输尿管插管的置入、手术体位的改变、寻找合适的目标盏进行穿刺等环节都会耗费大量时间。本研究中，FURS 组Ⅰ期取石成功率低于PCNL 组，差异有统计学意义（P＜0.05），稍逊于国外报道[12-13]。研究显示FURS 与PCNL 治疗鹿角形结石一次性碎石成功率差异性不大[14]。两组总结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与国外相关文献报道相似[15]。

PCNL 最常见、最严重的并发症为术中术后大出血[16]，Nadu 等[17]报道发生率为3%，王宇宏等[18]在国内的一项报道则仅有0.71%。在本研究中，FURS 组术中出血量少于PCNL 组，术后血红蛋白下降量低于PCNL组，差异有统计学意义（P＜0.05）。PCNL 虽然较传统手术而言创伤小，但是在术中术后出血方面FURS 具有优势。其出血原因可能是：①通道建立及扩张过程中导致围绕肾盏漏斗部的肾段动脉损伤；②碎石及寻找残石过程中镜鞘摆动幅度过大造成盏颈及肾实质的撕裂；③术中扩张过深致对侧肾实质损伤，导致肾盂、肾盏穿透伤。本研究中两组患者均有术后发热感染的情况出现，PCNL 组发生率略高于FURS 组，甚至出现一例脓毒血症伴休克患者。引起感染的原因可能与逆行输尿管插管、经皮肾扩张建立通道、肾镜的插入等有关，尤其是鹿角形结石常为感染性结石，在碎石过程中大量的细菌可随着灌注液进入血液而引起感染。故术前对所有的PCNL 患者都应常规预防性给予抗生素，有效降低感染风险[19]。

综上所述，FURS 联合钬EMS 激光碎石和PCNL联合EMS 钬激光碎石治疗不完全性鹿角状结石皆是较好的手术选择，不仅具有较高的清石率，而且还具有并发症少、恢复快等良好的安全性。在治疗直径＞20 mm 的肾结石的微创手术方式中，PCNL 具有取石彻底、清石率高、手术时间短等优点，特别是对于巨大鹿角形结石，仍是目前的首选治疗方案；FURS是治疗肾结石行之有效的方法，具有安全微创、出血量少、清石率高、并发症少的特点，对于治疗直径≤20 mm 的肾结石效果更好。特别是对于存在凝血功能异常、解剖结构异常、穿刺困难及肾功能不全者，无论结石大小均是FURS 的适应证。