中老年2型糖尿病患者视网膜病变的影响因素分析

郭 爽 白冬志 王 杨

辽宁省葫芦岛市中心医院内分泌科，辽宁葫芦岛 125001

糖尿病在当代已成为一种普遍的疾病，其发病机制复杂且受到多种因素影响，可累及全身各脏器及组织，伴随多种慢性的并发症，不仅造成患者本身的心理及机体的负担，也使家庭和社会背负巨大的经济负担。其中，糖尿病性视网膜病变（DR）作为一种糖尿病慢性并发症，发病率高，治疗费用高昂，治疗手段有限，可导致视力下降甚至失明，严重影响生活质量。因此，早期预防DR 的发生、发展显得尤为重要。本研究选择于葫芦岛市中心医院收治的460 例中老年2 型糖尿病患者，对其临床资料进行分析，探究中老年2 型糖尿病与糖尿病性视网膜病变发展密切相关的因素，以为更好的防控糖尿病并发症提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年12月于葫芦岛市中心医院收治的460 例中老年2 型糖尿病患者作为研究对象。其中男性260 例，女性200 例。根据眼底情况分为正常眼底（NDR）组（295 例）及DR 组（165 例）。纳入标准：①年龄＞35 岁；②明确诊断为2 型糖尿病。排除标准：①服用影响尿酸药物者；②患有糖尿病急性并发症者；③急重症感染、严重心脑血管疾病及严重肝肾功能不全者[1]。患者及其家属对本研究知情同意并签署知情同意书，本研究经葫芦岛市中心医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

经过专业培训的医师进行数据采集，包括性别、年龄、糖尿病病程（简称病程）等，并检查受试者身高、体重、计算其体重指数（BMI）、（晨起静息状态下）收缩压、舒张压、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、血清尿酸（SUA）、尿素氮（BUN）及血肌酐（Scr）等。由专业眼科医师进行眼底检查，评估有无DR 病变，并对其进行病变分期。

1.3 观察指标及评价标准

2 型糖尿病采用1999年WHO 制订的2 型糖尿病诊断标准[2]。糖尿病性视网膜病变的诊断和分期采用2002年国际眼科学会议制订的新的DR 国际分型标准[3]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的改用中位数或四分位数间距表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；应用Logistic回归模型分析糖尿病性视网膜病变的危险因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 葫芦岛市中心医院收治的中老年2 型糖尿病患者视网膜病变的患病率

DR 的患病率为35.9%。病程最长30年，平均（8.36±6.74）年。按病程进行分组，病程＜5年、5～10年、＞10年DR 患病率分别为18.1%、31.6%、53.8%，差异有统计学意义（χ2=48.703，P＜0.05）。

2.2 DR 组与NDR 组一般资料的比较

两组年龄、性别、BMI、SBP、DBP、A1C、FPG、TG、TC、LDL、HDL 及Scr 的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；DR 组的病程、SUA、BUN 均高于NDR 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 DR 组与NDR 组一般资料比较（±s）

表1 DR 组与NDR 组一般资料比较（±s）

项目 NDR 组（n=256） DR 组（n=165） t/χ2 值 P 值年龄（岁）病程（年）性别（男/女）BMI（kg/m2）SBP（mmHg）DBP（mmHg）HbA1c（%）FPG（mmol/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）SUA（mmol/L）BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）57.920±10.964 6.580±5.656 163/132 25.452±3.424 139.960±60.577 84.410±11.958 9.134±2.078 9.631±3.152 2.357±2.181 4.656±1.162 1.106±0.292 3.264±1.102 275.292±80.303 4.964±1.682 69.272±16.383 58.180±10.056 11.550±7.331 97/68 25.604±3.324 140.390±21.766 86.050±13.231 9.346±1.812 9.585±3.068 2.260±1.901 4.794±1.399 1.097±0.276 3.450±1.240 291.459±78.892 5.426±1.619 72.315±22.475 0.261 8.105 0.734 0.465 0.110 1.325 1.138 0.153 0.498 1.073 0.336 1.604 2.095 2.893 1.663 0.795 0.000 0.464 0.642 0.913 0.186 0.256 0.879 0.619 0.284 0.737 0.110 0.037 0.004 0.097

2.3 Logistic 回归模型分析中老年2 型糖尿病患者视网膜病变的危险因素

以有无DR 改变为因变量，病程、SUA、BUN 为自变量进行Logistic回归模型分析，病程、SUA 为DR 的独立危险因素（P＜0.05）（表2）。

表2 Logistic 回归模型分析中老年2 型糖尿病患者视网膜病变的危险因素

3 讨论

本研究调查了460 例在葫芦岛市中心医院收治的中老年2 型糖尿病患者，其中DR 患病率为35.9%，这与2017年北京的一项研究结果[4]相近，1098 例年龄＞30 岁的2 型糖尿病患者的DR 患病率为36.9%。然而，2017年北京另一项对17 985 例常规健康体检人员的调查[5]结果显示，在糖尿病患者中DR 的患病率为8.1%，2018年对＞80 岁的患者研究[6]显示DR 患病率为37.2%。本研究中受试者DR 的患病率明显高于2018年北京常规健康体检人员的调查结果、并稍低于>80 岁老年糖尿病患者的研究结果，分析可能与研究的人群特异性不同有关，年龄越高的患者平均糖尿病病程相对更长，导致DR 患病率更高。

DR 具有高发病率的特点，是成人致盲的主要疾病。视网膜毛细血管内皮细胞及周细胞氧化应激增高是DR 发展的主要原因，在高血糖等应激状态下，会产生大量的活性氧簇，导致细胞缺氧凋亡[7]。随着病程延长，长期的缺血缺氧引起新生血管生成，逐渐发展为增殖性DR，严重者视网膜剥脱，最终导致失明[8]。本研究发现糖尿病病程及SUN 水平是中老年2 型糖尿病患者DR 发生的独立危险因素，但未发现年龄、性别、血糖、血脂、血压与之相关。在国内外多项临床研究[9-10]也发现SUN 与DR 有关，这与本研究结果一致。在基础研究中同时也发现SUN 参与糖尿病视网膜的炎症活动，且SUN 水平升高是所有阶段DR 的诱导先兆[11]。同时有研究认为，SUN 是NLRP3 激活的危险信号，NLRP3 是一种炎症小体，SUN 水平升高会引起NLRP3 表达增加，进而引起白介素-1β（IL-1β）、环氧化酶（Cox-2）、血管内皮生长因子-A（VEGF-A）、细胞间黏附分子-1（ICAM1）等一系列炎症因子的基因表达，诱导氧化应激反应，最终导致视网膜炎症以及视网膜细胞凋亡[12]。同样，有研究认为，炎症小体在视网膜细胞病变中发挥重要作用，慢性炎性反应可能是DR 的独立致病机制，炎症小体通过多种通路促进炎症反应的发生，抑制炎症小体或相关通路可能成为新的DR 治疗靶点[13]。大鼠研究中发现[14]，对高SUN 血症的治疗可以改善视网膜的炎症反应和减少血管渗漏，同时发现别嘌醇（一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，具有降低SUN 和抗氧化应激的双重作用） 能够通过部分抑制NLRP3 的活化来减轻炎症反应，可以减少DR的发生风险[15]。但另一项大鼠研究[16]则发现，别嘌醇对眼底的改善主要依赖其抗炎作用，与降SUN 作用无关，单纯降低SUN 是否有助于改善眼底病变需要更多的研究。

一项对322 例眼底正常的2 型糖尿病患者的随访中发现[17]，有151 例在终末调查时合并DR，5年DR累积发病率为46.89%，即约小一半的患者合并了眼底病变。还有研究显示[18]，病程5～10年的DR 患病率为34.8%，病程10～15年为43.5%，病程>20年为42.9%。以上研究均与本研究的结果一致，即随着病程的延长，DR 患病率呈现明显增高的趋势，几乎成倍数增长。笔者也发现病程是DR 的独立危险因素，这与近年来的研究结果相符合[19]。既然多项研究均发现，糖尿病病程是DR 不可避免的危险因素，应当高度重视在健康人群中的糖尿病筛查，以及对糖尿病患者进行定期眼底检查，争取及早发现糖尿病及早期眼底病变，以期获得早期的诊治，最终减少DR 致盲的风险。

综上所述，SUN 对早期筛查和预防DR 有着重要的作用，SUN 是一种简单且廉价的监测指标，糖尿病患者可以通过检测SUN 水平来预测DR 的发生风险，并通过积极控制SUN 以延缓DR 的发生和发展，从而减少致盲风险。由于本研究为横断面调查，需要进一步研究SUN 对DR 的致病机制，并积极探索降低SUN 水平是否有利于延缓DR 的发生及发展，以更好的防治DR。同样，随着病程的延长笔者也强调对糖尿病患者定期筛查眼底的重要性。