胸椎旁神经阻滞对单孔胸腔镜肺癌根治术患者的影响

江章贵

江西省上饶市人民医院胸外科，江西上饶 334000

肺癌发病率较高，会导致患者咳嗽、咯血、胸痛，致死率较高[1]。肺癌根治术是早期肺癌的首选治疗方式，能有效清除病灶组织[2]。与传统的三操作孔手术相比，单操作孔胸腔镜肺癌根治术具有创伤小、恢复快等优点，逐渐成为肺癌治疗的首选方式[3]。但常规的全身麻醉需要在术中使用大剂量麻醉性镇静及镇痛药，易引发术后认知障碍，不利于术后恢复[4]。胸椎旁神经阻滞（TPVB）可有效阻断肋间神经、脊神经前支以及交通支的传导作用，发挥良好的镇痛效果[5]。本研究针对胸椎旁神经阻滞对单孔胸腔镜肺癌根治术患者的影响进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月～2020年5月上饶市人民医院收治的60 例单孔胸腔镜肺癌根治术患者作为研究对象，按照随机数字表法分为实验组和对照组，每组各30 例。实验组中，男19 例，女11 例；年龄43～75 岁，平均（58.35±6.43）岁；体重指数24～37 kg/m2，平均（28.56±4.36）kg/m2。对照组中，男20 例，女10例；年龄42～76 岁，平均（58.62±5.43）岁；体重指数24～37 kg/m2，平均（28.98±5.02）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经上饶市人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①经病理检查确诊为肺癌；②符合手术指征；③患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①有慢性疼痛史、腹部手术史、严重系统性疾病以及凝血功能障碍；②存在椎管内麻醉禁忌证；③无法配合完成指标观察的患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者进入手术室后均常规监测心率、血压以及脑电双频指数（BIS）。健侧卧位，单肺通气，麻醉成功后于患侧第5 肋腋中线与腋前线之间做一4～5 cm 切口，置入胸腔镜、电凝钩、长钳以及切割闭合器等器械，游离肺静脉、肺动脉、支气管，清扫肺门及纵隔淋巴结，手术完成。

1.2.2 实验组 麻醉诱导前行TPVB，所有麻醉操作均由同一位麻醉师完成，局麻后建立静脉通路，并行左桡动脉置管术用于监测动脉血压。麻醉诱导前行TPVB： 飞利浦IE33 彩色多普勒超声诊断仪确定L4、L7椎旁间隙位置后，按照操作要求行胸椎旁长轴平面穿刺，针尖到达目标位置后推注0.5 % 罗哌卡因（石家庄四药有限公司，生产批号：20180207，规格：10 mL:100 mg）10 mL，超声下可见药物在胸椎旁间隙聚集，两点注射剂量为20 mL。20 min 后针刺法测定阻滞效果，满意后行麻醉诱导，麻醉诱导完成后气管插管，维持吸入1.8% 的七氟醚（河北一品制药股份有限公司，生产批号：20180412，规格：250 mL）。术中靶控输注舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号20180308，规格：2 mL∶100 μg），间断给予顺式阿曲库铵（海南皇隆制药股份有限公司，生产批号：20180113，规格：10 mg），维持麻醉深度为45～55。拔除气管导管后送入恢复室并记录舒芬太尼使用量。

1.2.3 对照组 采用上述相同全身麻醉方式，麻醉诱导前不进行TPVB。

1.3 观察指标及评价标准

①采用视觉模拟评分（VAS）[6]量表评价两组术后2、12、24、36、48 h 静息疼痛情况，总分0～10 分，0 分为无痛，10 分为剧痛，分数与疼痛程度成正比。②分别于麻醉诱导前（T0）、胸腔镜套管置入后5 min（T1）、关闭胸腔即刻（T2）、术后6 h（T3）、术后24 h（T4）时采集患者静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附法测定血浆中去甲肾上腺素（NE）浓度，试剂盒购自苏州卡尔文科技公司。③比较两组手术开始时、术中、术毕血压、心率情况以及术毕舒芬太尼用量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用独立样本t检验，组间比较采用配对样本t检验，组间多个时点的单个指标比较用重复测量方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后不同时间点VAS 评分的比较

实验组术后2、12、24、36、48 h 的VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组术后不同时间点VAS 评分的比较（分，±s）

表1 两组术后不同时间点VAS 评分的比较（分，±s）

组别 术后2 h 术后12 h 术后24 h 术后36 h 术后48 h实验组（n=30）对照组（n=30）F 组间，P 组间F 时间，P 时间1.23±0.54 2.18±0.64 3.24±0.54 5.26±0.65 2.82±0.37 3.61±0.52 2.42±0.36 2.53±0.42 F 时间×组间，P 时间×组间3.98±0.72 4.75±0.65 535.262，＜0.001 6.234，＜0.001 67.429，＜0.001

2.2 两组手术不同时间点NE 水平的比较

两组T0时刻NE 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4时刻两组NE 水平均有不同程度提升，但实验组T1、T2、T3、T4时刻NE 值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组手术不同时间点NE 水平的比较（pg/mL，±s）

表2 两组手术不同时间点NE 水平的比较（pg/mL，±s）

组别 T0 T1 T2 T3 T4实验组（n=30）对照组（n=30）F 组间，P 组间F 时间，P 时间306.25±39.46 305.48±40.56 395.15±52.16 493.13±60.42 627.48±90.64 923.35±73.42 792.45±164.76 1448.67±121.59 F 时间×组间，P 时间×组间472.45±74.35 638.24±59.42 62.435，＜0.001 7.134，＜0.001 66.438，＜0.001

2.3 两组手术不同时间点血压、心率的比较

实验组手术开始时、术中、术毕的收缩压、舒张压、心率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组手术不同时间点血压、心率的比较（±s）

表3 两组手术不同时间点血压、心率的比较（±s）

组别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 心率（次/min）实验组（n=30）手术开始时术中术毕对照组（n=30）手术开始时术中术毕F 组间，P 组间F 时间，P 时间105.78±4.59 89.26±4.36 92.63±6.74 75.56±4.25 68.36±4.36 70.22±3.45 69.23±9.55 62.56±8.69 68.23±8.79 F 时间×组间，P 时间×组间112.41±4.72 109.56±6.23 105.23±4.56 652.364，＜0.001 6.232，＜0.001 51.263，＜0.001 80.05±3.69 76.36±4.12 79.26±5.02 589.562，＜0.001 4.263，＜0.001 42.451，＜0.001 80.68±8.79 75.26±7.23 78.12±7.23 846.589，＜0.001 8.254，＜0.001 58.236，＜0.001

2.4 两组术毕舒芬太尼用量的比较

实验组术毕舒芬太尼用量为（4.15±0.79）μg，低于对照组的（5.40±1.16）μg，差异有统计学意义（t=4.878，P=0.000）。

3 讨论

早期肺癌以根治手术治疗为主，术后24～48 h 疼痛感将达到顶峰，影响患者术后恢复[7]。硬膜外镇痛曾被认为是腹部手术的最佳镇痛方案，但随着临床的广泛应用后，人们发现硬膜外阻滞镇痛存在镇痛时间短、见效慢、用药量大等缺点[8-9]。多模式全身性镇痛与区域性神经阻滞可对损伤部位至脊髓的神经束进行阻滞，镇痛效果更好[10]。TPVB 是目前临床常用的区域性神经阻滞方式，本研究对该阻滞方式在肺癌根治术中的应用效果进行深入探讨，以期为临床选择更佳镇痛方案提供参考。

单操作孔胸腔镜手术的操作孔通常定位在L4间背阔肌前和胸大肌后之间，观察孔则定位于L8位置，该区域处于躯体的T7神经支配水平[11]。有研究显示，在胸椎旁单点注射局部麻醉药10～15 mL 镇痛区域为2～3 个胸椎平面，TPVB 通过将局麻药注射入胸椎旁间隙以有效阻断躯体同侧多个节段以及交感神经通路[12]。因此，本研究选择L4、L7椎旁间隙位置为穿刺点进行胸椎旁阻滞，以满足手术的麻醉平面需要。同时，本研究在超声引导下进行局部穿刺，与传统盲探法穿刺比较，穿刺成功率显著提升，且可避免穿刺失败导致的相关并发症。

杨静等[13]研究表明，神经阻滞能显著抑制患者术中及术后的应激反应，但相关作用机制尚未明确说明。NE 是由肾上腺髓质分泌的激素，当机体受到生理性和心理性刺激后均可导致其在血液中的表达水平增高，血浆NE 浓度是临床用于反映多种因素导致的机体应激性反应的敏感指标，且具有较高的特异性[14]。对于手术患者来说，NE 能与心肌和血管平滑肌细胞膜上不同的肾上腺素受体结合，使心率增快、心肌收缩力增强，NE 水平增多会导致心输出量增多，增加术中出血和心跳骤停的风险。本研究结果显示，实验组T1、T2、T3、T4时刻NE 值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示胸椎旁神经阻滞能减少单孔胸腔镜肺癌根治术患者术中、术后的氧化应激反应，减少手术过程中血压和心率变化，有助于提升手术的安全性。分析原因为，胸椎旁间隙注射局部麻醉药物后能同时起到阻断支配区域的躯体神经及交感神经信号传导通路的作用，从而有效抑制由于手术操作引起的应激反应，降低血浆NE 表达水平。

本研究结果显示，实验组术后2、12、24、36、48 h的VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示TPVB 结合全身麻醉能显著提升术后镇痛效果。这与超声引导下的TPVB 能更加直观地查看阻滞部位有关，可使阻滞更加充分。实验组术毕舒芬太尼用量低于对照组，手术开始时、术中、术毕收缩压、舒张压、心率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示全麻结合TVPB 能降低术中阿片类药物的使用量，能有效稳定患者心率和血压，利于患者术后快速恢复。崔作伟等[15]研究显示，全麻后进行TPVB 可避免患者情绪过度紧张及不配合行为，但无法确定所有患者均成功阻滞。因此，本研究决定在全身麻醉前施行神经阻滞，术前对患者进行健康教育和安抚，虽然有部分患者出现不同程度的血压波动，但波动范围不大，未出现情绪异常或抗拒行为。从研究结果可以发现，手术结束前实验组患者的血压和心率均恢复，且低于对照组，提示TPVB 具有良好的镇痛和镇静效果。

综上所述，胸椎旁神经阻滞能提升单孔胸腔镜肺癌根治术的术后镇痛效果，降低麻醉药物的使用量，稳定患者心率和血压。