卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶变为腺癌伴印戒细胞癌1例

贾相奇 南芳芳

滨州医学院附属医院妇产科，山东滨州 256600

临床上卵巢成熟囊性畸胎瘤（mature cystic teratoma of the overy，MCTO）为育龄期女性常见的生殖细胞来源肿瘤，未成熟型及单胚层高度特异型少见。MCTO多为单房单侧，由内胚层、中胚层、外胚层三种成分构成，各成分均可癌变，但癌变率极低，多发生于绝经后女性[1]。恶变时以鳞癌最多见，其次为腺癌等[2]。因成熟囊性畸胎瘤恶变时发病隐匿，早期症状不典型，发现时多已为晚期，缺乏有效治疗措施，往往预后较差。该病发病机制尚不清楚，术前诊断困难，早期与晚期诊断存在截然不同的预后结局。治疗方式需术中利用冰冻快速病理初步诊断后再行决定。现报道1 例滨州医学院附属医院畸胎瘤恶变病例并结合相关文献进行讨论，旨在提醒临床及病理医师当成熟囊性畸胎瘤发生恶变时能够早期诊断并积极治疗，改善患者预后。

1 病历资料

患者，女，64 岁，因“绝经14年，尿频尿急1月，发现盆腔包块2 d”于2019年3月13日入院，妇检：触及盆腔内实性质硬巨大包块直径约14 cm，与子宫界限不清，妇科彩超：子宫后方探及13.6 cm×8.9 cm×12.2 cm 混合型团块，内见低回声及无回声，与子宫紧密相连。彩色多普勒血流显像（CDFI）：混合团块周边见血流信号。盆腔核磁共振成像（MRI）：子宫后方见团块状不均匀信号影；子宫右侧病灶呈较大不规则囊实性病变，病变信号较混杂，周围见不规则形异常信号，T1WI 等信号，T2WI 高信号，DWI 稍高信号，ADC图高信号，增强后呈轻度强化，边缘强化较明显；子宫后方偏左侧病灶呈囊实性，边缘见强化；左侧髂血管处可见一类圆形异常信号影，最大直径约25 cm，可见强化，与盆腔左侧病变分界不清。左侧腰大肌旁见一结节影呈边缘较明显强化，直径约12 mm。结论：盆腔占位性病变，考虑恶性。左侧腰大肌处异常强化灶，考虑淋巴结转移。行胃镜示：慢性萎缩性胃炎（贲门、胃角及胃窦病理为粘膜组织慢性炎伴肠上皮化生）。行肠镜示：降结肠息肉病理为管状腺瘤，低级别上皮内瘤变。实验室检查：癌胚抗原（CEA）102 ng/mL，糖类抗原199（CA199）547.4U/mL，糖类抗原125（CA125）154.8 U/mL，人附睾蛋白4（HE4） 261.7 pmol/L。宫颈癌筛查：均为阴性。其余检查均未见明显异常。临床初步考虑为卵巢恶性肿瘤。

排除禁忌后于2019年3月18日全身麻醉下行剖腹探查术，术中见：左附件增大呈囊实性改变，直径约10 cm，占据直肠子宫陷窝，与周围组织浸润、固定。术中快速病理：左附件区囊性成熟性（结合肉眼所见）畸胎瘤并体细胞型肿瘤—黏液腺癌伴印戒细胞癌。遂行腹式全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+大网膜、阑尾切除术+盆腹腔肿瘤细胞减灭术。术后病理回报：左卵巢成熟囊性畸胎瘤恶变，恶变部分考虑为黏液腺癌，其中部分区为印戒细胞癌（图1，封四）。累及左侧输卵管、右侧卵巢及子宫体，宫颈管、宫颈及右侧输卵管未受累；CK7（-），CK20（+），ER（-），CA125（-），CDX-2（+）。（左闭孔肿物、腹壁肿物）黏液腺癌，部分区为印戒细胞癌（图2，封四）；网膜组织内查见癌结节；慢性阑尾炎未见癌累及；标记左侧盆腔淋巴结查见转移癌（3 处淋巴结组织中见1 处转移），右侧盆腔淋巴结未见转移癌（8 处淋巴结组织）；双侧脂肪组织内均查见癌结节。

患者于2019年4月16日（术后30 d）行静脉化疗，第1 次化疗为TP 方案（紫杉醇240 mg+顺铂40 mg静脉滴注），第2、3 次化疗方案为TP 方案双路化疗（TP静脉方案+80 mg 腹腔注药），第4、5、6 次化疗为TP方案。化疗结束行全腹CT 未见明显盆腔转移，肿瘤标志物指标均降至正常。化疗过程中行影像学检查均未发现异常转移征象。目前患者于家休养，随访至2019年11月12日，患者一般情况尚可，可独立从事轻中度体力劳动。

2 讨论

MCTO 是生殖细胞来源良性肿瘤，占卵巢肿瘤的10%～20%，由内中外胚层中两种或以上组织构成[1]。1857年首例报道即提示胚层成分均可癌变，但癌变概率极低[2]，目前可查及此病的文献数量较少且均以个案报道形式发布。恶变以鳞癌居多，约占80%，其次是腺癌，约占7%[3-4]，国内报道更少。其他如类癌、神经内分泌肿瘤、肉瘤、血管瘤、未分化癌、黑色素瘤等类型更极其罕见[5]。病理及临床医师在见到油脂及毛发易误诊为MCTO，可能采取错误处理方式延误患者诊治。因而，有必要探讨MCTO 恶变的临床特点、鉴别诊断及治疗方案等，以期改善患者预后。

该患者绝经后女性，结合妇科检查、子宫附件彩超、盆腔MRI 及血清肿瘤标记物后，临床初步考虑为卵巢恶性肿瘤。因胃肠道为卵巢转移性肿瘤的最常见来源，且肉眼及镜下与卵巢本身原发癌的组织学形态相像，遂首先与胃肠道腺癌相鉴别。该例患者术前无消化道疾病史、表现仅有尿频尿急，胃肠镜检查均未查及恶性变，同时此肿瘤为单侧发生，血清肿瘤标志物CEA、CA199、CA125 及HE4 均升高，术中肠管表现光滑无种植成分，可以排除胃肠道转移。术前宫颈癌筛查结果所示均为阴性，术后病理提示宫颈未受累，可以排除宫颈癌转移。术前妇科检查示阴道壁光滑，术后病理阴道切缘无异常，同样除外阴道癌转移。

MCTO 腺癌变仅为肿物内部分组织发生恶变，组织学仍为其确诊的金标准。该患者左附件区见一多结节样肿物，切面呈囊实性，内见胶冻状黏液、油脂毛发，并可见部分出血坏死现象，质脆，肉眼初步符合畸胎瘤诊断；要判断腺癌变组织成分来源则需依据显微镜下肿瘤腺上皮的组织学形态，并注意是否同时存在良性、不典型增生及恶性成分，以及各成分之间是否有移行过渡，必要时结合免疫表型判断后方可确诊。

目前国内外报道的成熟畸胎瘤腺癌变病例较少，研究欠缺，癌变机制不明确[6]，猜测可能与卵巢内分泌功能失调、过度服用女性激素类药物、多产、环境污染等引起染色体及分子学改变有关。有分析认为[7]，当年龄＞50 岁，短期增长过快，肿瘤最大径＞10 cm，肿瘤标志物升高，影像学异常等都应视为MCTO 恶变的独立危险因素。因MCTO 多存在于年轻女性，而其恶变多见于绝经后妇女，猜测可能MCTO 需要存在足够长的时期才可发生恶变，因此有学者认为应将MCTO 视为潜在恶性肿瘤[8]。另外，MCTO 恶变时有着不典型的临床表现（如下腹包块、尿频、腹痛、腹胀、压迫症状甚至月经改变等）[9-10]，这使得难以在早期确诊畸胎瘤恶变。现如今肿瘤标志物的应用方面也缺乏统一标准[11]，Shimada 等[12]的一项研究结果显示CA125 和鳞癌抗原（SCC）水平均升高的MCTO 恶变患者的5年总生存率是13.9%，而血清标志物正常的患者的5年总生存率是100%，认为SCC 结合CA125 的测定可能为畸胎瘤恶变的最佳预测指标，但因其实验样本较少，还需进一步研究。盆腔磁共振在畸胎瘤恶变中较多普勒彩超有更明显的诊断优势，临床上对于盆腔肿物＞10 cm或影像学异常者常辅以肿瘤标志物协助判断肿瘤的良恶性，但目前也无证据表明血清标志物结合影像学表现可以提高畸胎瘤恶变的诊出率[13]，因此诊断方面也缺乏统一标准。目前成熟囊性畸胎瘤恶变的治疗方式也不统一，主要有手术、放化疗等。对于卵巢生殖细胞肿瘤，除施行全子宫+双附件切除术，根据卵巢癌的治疗方法，成熟畸胎瘤腺癌变也应接受盆腔淋巴结清扫及大网膜切除。然近年来有学者主张有生育需求的妇女可选择保留生育功能的手术[14]。与其他类型生殖细胞肿瘤存在差异的是畸胎瘤恶变后转移方式为直接蔓延和腹膜转移，因此术中应严格探查，避免遗漏。多数生殖细胞肿瘤对放疗不敏感，目前应用较少。有研究[15]显示以铂类为基础的化疗应用最为广泛，已知顺铂、烷化剂、紫杉醇及蒽环类等在畸胎瘤恶变的组织中具有活性，以铂类联合紫杉醇化疗可明显延长畸胎瘤恶变晚期患者的生存期，但化疗还应遵从个体化原则。

综上所述，各治疗方式对于患者预后的判断并无明确定论[16]。还需进一步积累临床病例证据资料，寻找更为成熟的诊断治疗方案。希望通过本病例分享及讨论，提醒病理医师在处理畸胎瘤标本时应谨慎取材，避免遗漏。畸胎瘤恶变后具有恶性肿瘤向外部侵袭转移的特性，易穿透囊壁向邻近组织侵犯[17]，这与早期发现畸胎瘤恶变时局限于卵巢本身具有截然不同的预后结局。同时临床医师应重视女性畸胎瘤恶变风险，即使畸胎瘤倾向于良性也应积极处理，避免恶变。

图1 左卵巢囊性成熟畸胎瘤恶变中的腺癌及印戒细胞癌成分（伊红染色，100×）（见内文第198页）

图2 左闭孔肿物、腹壁肿物中的腺癌及印戒细胞癌成分（伊红染色，100×）（见内文第198页）