脑卒中后中度吞咽障碍患者康复训练及饮食护理干预的应用效果

于 红 崔 红 王小溪

1.大连港医院康复科，辽宁大连 116000；2.大连港医院急诊科，辽宁大连 116000；3.沈阳医学院附属第二医院心内科，辽宁沈阳 110002

脑卒中是典型的脑血管疾病，是由于脑部缺血或出血等因素造成神经细胞死亡，神经功能受损进而影响其支配的相关肢体组织和肌肉，发生相应的功能障碍性疾病[1]。脑卒中患者的症状具有多样性，不同区域的神经细胞损伤会造成不同的疾病症状，且在脑卒中后往往还会诱发诸多并发症，其中吞咽障碍最为多见[2]。而吞咽障碍使得患者进食不便，延长进餐用时，影响营养吸收，还可导致食物误吸，增加肺部感染或者窒息的几率，对于患者的生活质量及生命安全均有不良影响[3]。为了避免患者长期摄食不便，营养不良，不利于患者疾病预后，临床往往采用鼻饲场内喂养的方式进行维持必要的营养支持，但肠内营养并不能改善患者的吞咽障碍症状[4-5]。因此针对脑卒中后中度吞咽障碍患者，需要寻求有效的护理干预，以改善患者的症状。有研究显示包括吞咽训练、进食训练在内的康复训练有助于患者吞咽功能的恢复，而饮食护理能在患者的摄食效果和安全性方面也能起到一定的保障效果[6]。本研究拟探讨康复训练及饮食护理对脑卒中后中度吞咽障碍患者的干预效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取大连港医院2018年5月～2020年5月收治的脑卒中后中度吞咽障碍患者94 例作为研究对象，按随机抽签法将其分为参照组（47 例）和实验组（47例）。参照组中，男26 例，女21 例；年龄46～83 岁，平均（59.2±6.1）岁；病程3～20 d，平均（9.2±3.5）d；缺血性脑卒中28 例，出血性脑卒中19 例。实验组中，男27例，女20例；年龄47～84 岁，平均（59.7±6.4）岁；病程3～21 d，平均（9.5±3.7）d；缺血性脑卒中29 例，出血性脑卒中18例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①确诊脑卒中；②存在中度吞咽障碍症状；③意识清楚；④自愿参与研究。排除标准：①合并有其他原因造成的吞咽困难；②合并其他神经系统疾病者；③交流不畅；④严重脏器功能不全者。本研究已经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

参照组患者予以脑卒中对症康复治疗、病程监测、肠内营养以及饮食用药的简单宣教。

实验组患者在此基础上加以康复训练及饮食护理干预。具体措施如下。（1）康复训练。①咽反射训练：将无菌棉棒经冰箱冰4 h 后取出，用其轻按刺激患者的舌根及咽喉，与此同时，患者配合以空吞咽动作，反复多次刺激重建咽反射，持续10 min 左右，3 次/d；②吸吮训练：清洁双手后，将右手食指指头加以无菌纱布进行包裹，然后放进口腔，患者通过吸吮指头训练吸吮的动作，改善咽部肌肉的张力，2 min/次，3 次/d；③下颚部训练：患者通过练习微笑、鼓腮、撅嘴、吐气、咬合等相关表情动作进行训练下颚部，改善下颚无力；④舌部及喉部训练：患者自主将舌头向前后上下等不同的方位进行移动，每个方位训练10 下。将食指清洁后，放在口内的甲状软骨上面，保持轻微施力，与此同时进行吞咽动作，20 下/次，3 次/d； ⑤摄食训练：对于吞咽障碍程度相对较轻的患者，鼓励患者尽早进行自主摄食。进食时，教会患者利用舌部的力量将食物送至咽部，每次吞咽食物后进行1 次空吞咽动作，减少食物的残留，当吞咽受阻时，可适当前屈颈部，做类似于点头的动作或者通过交互饮水的方式进行协助吞咽[7]。（2）饮食护理。①食物的筛选：当患者能尝试自主摄食时，应筛选食物的类型，初始时，以容易吞咽的糊状半流食食物，注意控制食物的黏性，不宜过于松散，后期可更换为剁碎的食物加浓液，最后逐渐过渡为普食。为了保障营养全面，应合理搭配食物的种类，保障热量、蛋白及纤维素的摄入量；②进食体位的选择：为了便于患者进食，可尽量协助患者采取半坐卧位或坐位，无法坐起的患者则选健侧卧位，将床头的高度抬高30°～40°左右，头部稍向前倾，借助重力的作用促进食物下咽。在吃完饭后，患者应保持进食体位20～30 min 再恢复仰卧位，避免食管反流；③进食速度的控制：患者在刚练习进食时，速度不宜过快，避免患者吞咽不及发生误吸。在一口食物进入口腔后，可先用勺子按压下舌头，刺激舌头，促进吞咽。待患者食物完全吞咽下去后，再进食下一口。每一次的量不宜过多，以患者能一口吞咽下去为宜；④进食的环境护理：为患者营造一个相对安静的进食环境，避免与患者交谈，保持其视线范围内的整洁卫生。

1.3 观察指标及评价标准

两组均干预8 周，比较两组患者的吞咽障碍好转情况，并测定两组白蛋白、血红蛋白等营养指标，统计两组吸入性肺炎、腹胀腹泻及胃食管反流等并发症情况。吞咽障碍采用洼田饮水试验进行评定，评分为1～5 分，共5 个等级，评分与吞咽障碍程度成正比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后吞咽功能障碍评分和营养指标变化的比较

两组干预前的吞咽功能障碍评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者干预后的吞咽功能障碍评分均低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），且实验组干预后的吞咽功能障碍评分低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者干预前的白蛋白、血红蛋白等营养指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者干预后的白蛋白、血红蛋白等营养指标均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），且实验组的白蛋白、血红蛋白等营养指标高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者干预前后吞咽功能障碍评分和营养指标变化的比较（±s）

表1 两组患者干预前后吞咽功能障碍评分和营养指标变化的比较（±s）

组别 吞咽功能障碍评分（分） 白蛋白（g/L） 血红蛋白（g/L）参照组（n=47）干预前干预后t 值P 值实验组（n=47）干预前干预后t 值P 值3.65±1.12 2.50±0.94 5.078＜0.05 31.69±4.27 34.79±5.24 3.144＜0.05 110.56±10.39 121.67±13.11 4.553＜0.05 t 干预前组间比较值P 干预前组间比较值t 干预后组间比较值P 干预后组间比较值3.69±1.14 1.69±0.68 13.549＜0.05 0.216＞0.05 6.239＜0.05 31.54±4.34 39.45±5.45 7.784＜0.05 0.401＞0.05 4.225＜0.05 111.30±10.25 135.66±14.76 9.533＜0.05 0.241＞0.05 9.263＜0.05

2.2 两组患者并发症发生情况的比较

实验组患者的并发症总发生率低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者并发症情况的比较[n（%）]

3 讨论

吞咽障碍等并发症的发生给脑卒中患者康复后期的生活质量带来了很大的不良影响，还可能因此阻碍患者营养的足量摄入，造成营养不良，或者由于吞咽功能不足，误吸进入气管诱发吸入性肺炎[8]。吞咽障碍的发生是由于皮质吞咽中枢神经的功能受损造成的，临床针对其治疗主要通过修复神经功能的损伤为主，但是治疗周期较长，患者的康复进展缓慢[9]。临床护理中通过鼻饲进行营养支持，但长期鼻饲可能会造成吞咽功能相关肌肉的废用性萎缩[10]。有临床试验显示，早期的康复训练能锻炼吞咽的相关肌肉，促进其功能的恢复[11]。通过棉棒的冷刺激和伴随的空吞咽动作，重建咽反射；练习下颚部肌肉相关的面部表情动作和吸吮训练提升下颚和咽部肌肉的张力；通过舌头不同方向的移动和甲状软骨施压下的吞咽进行训练舌肌和软腭的运动功能[12]。当患者吞咽相关肌肉功能有所恢复的时候，鼓励患者尽早进行自主摄食，利用舌部运送、点头吞咽等方式进行协助吞咽，有助于吞咽功能的快速重建[13]。在康复训练的同时，做好患者的饮食护理，提供良好的进食氛围，根据患者康复的不同阶段筛选便于吞咽的食物，保障营养的全面性，并选取合适的进食体位，借助重力的作用促进食物下咽，此外控制好进食速度，从而保障摄食训练的效果，并减少自主摄食过程中的误吸、反流等并发症[14]。本研究对实验组患者在常规康复治疗和常规干预的基础上加以康复训练和饮食干预，结果显示实验组干预后的吞咽功能障碍评分低于参照组，且实验组干预后的白蛋白、血红蛋白等营养指标高于参照组，而相关并发症方面，实验组的并发症总发生率则低于参照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果与楼巍敏等[15]的研究结果一致，提示康复训练及饮食护理干预的应用，对于脑卒中后中度吞咽障碍患者有良好的干预效果，有助于改善吞咽障碍，提升患者的营养状况。

综上所述，康复训练及饮食护理干预的应用，对于脑卒中后中度吞咽障碍患者有良好的干预效果，有助于改善吞咽障碍，提升患者的营养状况。