全髋关节置换术SuperPATH 入路与常规后外侧入路临床疗效Meta 分析

魏 建 戴赢杰 李珍楠 赖金玲 石仕元

全髋关节置换术是多种骨性疾病的主要治疗方法，包括髋臼破坏重、股骨颈骨折、股骨头坏死、塌陷和继发髋关节骨性关节炎等疾病，可以帮助重建髋关节，有助于患者恢复日常生活[1]。常规入路全髋关节置换术创口大，但手术视野清晰，操作空间较大，同时常规术式容易造成机体创伤，恢复时间长，不利于改善预后等缺点[2]。与常规入路相比，SuperPATH入路经臀小肌和梨状肌间隙开放手术创口，无需切断臀部外旋肌群，可以保留完整的髋关节囊，造成的手术创伤小，有利于恢复[3]。但其操作难度大，花费高，并未完全普及。本文通过Meta 分析的方法评价两种手术入路的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索包括中国知网、万方、CBM、Pubmed、Embase 以及Cochrane library 在内的数据库，检索时间为自建库起至2019 年10 月。中文检索关键词为：全髋关节置换术，SuperPATH，常规入路；英文检索关键词为Supercapsular percutaneously assisted total hip,SuperPATH，conventional approach，total hip arthroplasty，total hip replacement.

1.2 文献纳入及排除标准 纳入标准：（1）文献类型：随机对照研究或回顾性分析；（2）干预措施：SuperPATH 入路以及常规后侧入路；（3）研究对象：受试患者均首次接受全髋关节置换术；（4）相关指标：含有术后Harris 髋关节功能评分，术后视觉模拟评分，手术时间，术中出血量，手术切口大小，首次下地时间中的1 个或多个指标。排除标准：（1）重复文献；（2）综述类文献；（3）不相关文献；（4）不含有既定指标的文献；（5）低质量文献。

1.3 文献质量评价及风险评估 由两名研究员对纳入文献进行质量评价及风险评估，随机对照研究采用改良版Jadad 评分量表进行评分（1～3 分为低质量文献，4～7 分为高质量文献），非随机对照试验采用MINORS 量表进行评分（≥13 分为高质量文献）[4]，若评价结果出现分歧，则交由第三名研究员评定。

1.5 统计学方法 应用Revman 5.3 软件进行Meta分析，连续性变量采用均数差（WMD），95%可信区间（95%CI）表示，以I2为检验异质性的主要指标，I2≤50%说明异质性较小，采用固定效应模型（FE）；I2＞50%说明异质性较大，采用随机效应模型（RE），并分析异质性来源，使用敏感性分析方法处理异质性。若研究存在不可避免的临床异质性，则仅做描述性分析[5]。P<0.05 时有显著性差异。

2 结果

2.1 文献检索结果 自建库起至2019 年10 月，共检索到521 篇文献，其中重复文献200 篇，综述类文章、Meta 分析类文章等234 篇，不相关文章69 篇，最终纳入文献16 篇[6-21]，共869 例患者，其中406 例采用SuperPATH 入路，463 例采用常规入路。文献筛选过程见图1。

图1 文献筛选过程

2.2 纳入文献基本资料及质量分析结果文字 纳入16 篇符合要求的文献，其中6 篇[6，9，12，17，19，21]随机对照研究，10 篇[7，8，10-11，13-16，18，20]非随机对照研究；随机对照研究采用改良版Jadad 评分量表进行评分（1～3 分为低质量文献，4～7 分为高质量文献），非随机对照试验采用MINORS 量表进行评分（≥13 分为高质量文献），所纳入的文献均为高质量文献，具体见表1。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 术后不同时期Harris 髋关节功能评分 有13篇文献[6-8，11-15，17-21]报道了术后Harris 髋关节功能评分，其中632 例采用了SuperPATH 入路，773 例采用了常规后外侧入路。

按照时间不同分为4 个亚组（见图2）：术后1 周Harris 评分，3 篇文献[6，17，21]报道了此项指标，Super-PATH 入路和常规后外侧入路各97 例。异质性分析显示P=0.0004，I2=87%，存在明显异质性，选用随机效应模型。结果显示：WMD=9.20，95% CI=[5.34，13.05]，P<0.001，存在显著性差异。说明术后1周，SuperPATH 入路Harris 评分更高。

术后3 个月Harris 评分，10 篇文献[6-8，11-15，19，21]报道了此项指标，SuperPATH 入路299 例，常规后外侧入路334 例。异质性分析显示：P<0.00001，I2=88%，存在明显异质性，选用随机效应模型。结果显示WMD=2.42，95%CI=[0.94，3.90]，P=0.001，存在显著性差异。说明术后3 个月，SuperPATH 入路Harris 评分更高。

3)果实淀粉系数。苹果成熟过程中淀粉含量逐渐降低，淀粉遇到碘溶液时会呈现蓝色，所以把苹果切开，将其横断面浸入配制好的碘液中30秒，观察果肉变蓝的面积和程度，可反映果实的成熟度。不同品种的苹果成熟过程中淀粉含量的变化特性不同，可以制作不同品种苹果成熟过程中淀粉变蓝的图谱，判断成熟度很方便。根据图谱，做到苹果的适时采收。

术后6 个月Harris 评分，6 篇文献[7，11-12，14，18-19]报道了此项指标，SuperPATH 入路172 例，常规后外侧入路206 例。异质性分析显示：P<0.00001，I2=87%，存在明显异质性，选用随机效应模型。结果显示WMD=2.15，95%CI=[-0.11，4.40]，P=0.06，无显著性差异。说明在术后6 个月时，两种入路Harris 评分相当。

术后12 个月Harris 评分，3 篇文献[7，12，20]报道了此项指标，SuperPATH 入路64 例，常规后外侧入路136 例。异质性分析显示：P=0.22，I2=35%，异质性较小，选用固定效应模型。结果显示WMD=0.97，95%CI=[-0.43，2.36]，P=0.17，无显著性差异。说明术后12个月，两种手术入路Harris 评分相当。

总体看，亚组之间异质性分析：P<0.00001，I2=94%，组间存在明显异质性。总的结果为WMD=3.25，95%CI=[1.86，4.64]，P<0.00001，存在显著性差异，说明SuperPATH 入路与常规后外侧入路在术后Harris 评分上有差异，但差异主要集中在术后较短时间内，而术后6 个月及以后差异不大。

术后3 个月Harris 评分文献进行发表偏倚分析，由漏斗图（见图3）可知，由于各项研究间存在异质性，漏斗图不完全对称，所以存在一定的发表偏倚。

2.3.2 术后视觉模拟评分 有5 篇文献[6，8，12，14，18]报道了术后视觉模拟评分的差异，按照时间分为三个不同亚组，每个亚组内均包含3 篇文献。见图4。

在7 天的评分中，有120 例采用SuperPATH 入路，120 例采用常规后外侧入路。异质性分析显示P<0.0001，I2=90%，存在异质性，选用随机效应模型。结果显示WMD=-1.64，95%CI=[-2.37，-0.92]，P<0.001，存在显著性差异，说明采用SuperPATH 入路的患者在术后7 天内疼痛程度更轻。

在3 个月的评分中，有102 例采用SuperPATH入路，102 例采用常规后外侧入路。异质性分析显示P=0.02，I2=73%，存在明显异质性，选用随机效应模型。结果显示WMD=-0.21，95%CI=[-0.61，0.20]，P=0.32，无显著性差异。

表1 纳入文献基本资料及质量分析结果

在6 个月的评分中，有72 例采用SuperPATH 入路，72 例采用常规后外侧入路。异质性分析显示：P=0.009，I2=79%，存在异质性，选用随机效应模型。结果显示WMD=-0.18，95%CI=[-0.76，0.40]，P=0.54，无显著性差异。

总之，亚组之间异质性分析：P＜0.00001，I2=95%，组间存在明显异质性。总的结果为WMD=-0.65，95%CI=[-1.19，-0.11]，P=0.02，存在显著性差异，说明SuperPATH 入路与常规后外侧入路相比，在术后目测类评分（即术后疼痛程度）上的差异主要体现在做完手术的短期时间内，长期无差异。

2.3.3 手术时间 有13 篇文献[6，8-12，14-20]报道了手术时间的差异，其中358 例采用SuperPATH 入路，435例采用常规后外侧入路。异质性分析显示：P＜0.00001，I2=98%，存在明显异质性，采用随机效应模型。结果显示WMD=10.39，95%CI=[2.42，18.37]，P=0.01，存在显著性差异。说明SuperPATH 入路手术时间较常规后外侧入路更长。见图5。

图2 SuperPATH 入路与常规后外侧入路术后Harris 评分比较的Meta 分析

图3 3 个月Harris 评分Meta 分析文献发表偏倚分析漏斗图

2.3.4 术中出血量 有13 篇文献报道了术中出血量的差异，其中358 例采用SuperPATH 入路，405 例采用常规后外侧入路。异质性分析显示：P＜0.00001，I2=99%，存在明显异质性，采用随机效应模型。结果显 示WMD=-125.95，95%CI=[-153.59，-98.31]，P＜0.00001，存在显著性差异。说明SuperPATH 入路术中出血量较常规后外侧入路更少。见图6。

2.3.5 手术切口大小 有11 篇文献[6，8-12，15-16，18-20]报道了手术切口大小的差异，其中308 例采用Super－PATH 入路，355 例采用常规后外侧入路。异质性分析显示：P＜0.00001，I2=99%，存在明显异质性，采用随机效应模型。结果显示WMD=-5.46，95%CI=[-7.19，-3.73]，P＜0.00001，存在显著差异性。说明Super－PATH 入路手术切口大小明显较常规后外侧入路小。见图7。

2.3.6 首次下地时间 有3 篇文献[18-19，21]报道了首次下地时间的差异，其中87 例采用SuperPATH 入路，91 例采用常规后外侧入路。异质性分析显示：P＜0.00001，I2=98%，存在明显异质性，采用随机效应模型。结果显示WMD=-13.81，95%CI=[-21.42，-6.20]，P=0.0004，存在显著差异性。说明采用SuperPATH入路的首次下地时间较常规后外侧入路更短。见图8。

2.3.7 偏倚风险分析 对纳入的随机对照研究进行偏倚风险分析，采用Revman 5.3 软件作偏倚风险图，包括随机序列产生、分配隐藏、对研究者和受试者施盲，研究结局盲法评价、结局数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚七个方面。由图9 可知本文所选随机对照研究低风险偏倚较多，普遍具有较高质量。

图4 SuperPATH 入路与常规后外侧入路术后视觉模拟评分比较的Meta 分析

图5 SuperPATH 入路与常规后外侧入路手术时间比较的Meta 分析

图6 SuperPATH 入路与常规后外侧入路术中出血量比较的Meta 分析

图7 SuperPATH 入路与常规后外侧入路手术切口大小比较的Meta 分析

图8 SuperPATH 入路与常规后外侧入路首次下地时间比较的Meta 分析

图9 纳入随机对照研究偏倚风险图

3 讨论

从本文结果分析，SuperPATH 入路可在术后较短时间内取得较高的髋关节功能评分，而常规后外侧入路则需更长时间；尽管两者在术后3 个月Harris评分差异不大，但SuperPATH 入路对于患者早期康复，快速回归良好髋功能有重要意义。对于视觉模拟评分分析，术后3 个月及6 个月均无显著性差异，但在术后7 天出现显著性差异，说明在短期内Super-PATH 入路带来的痛感更轻，但长时间后为患者带来的疼痛程度相当。短期内的差异也可体现在车先达等[22]人的研究中，术后24h 以及术后7 天内这一指标的对比均具有显著性差异，且与本次研究结论相同。手术时间方面，SuperPATH 入路手术时间较常规后外侧入路更长，这与李建及车先达等[3，22]人的分析结果相同。但也有其他研究结果显示，SuperPATH 入路手术时间与常规后外侧入路相当[4]。研究结果的不同说明此项指标受其他因素影响较大，在术者手术经验、手术设备、患者髋关节受损情况等因素上必然出现不同，从而导致在此项指标上的研究结果不同。SuperPATH 入路切口大小约为7～10cm，而常规后外侧入路切口大小约为10～17cm。SuperPATH 入路创面小，对组织的破坏程度小，小切口更有利于术后髋关节功能恢复，而术中出血量较常规后外侧入路更少，有利于后期患者的恢复，因此，切口小、出血量少是SuperPATH 入路的一个明显优势。对于术后恢复的评价，本文选用首次下地时间作为判断术后恢复情况的一项重要指标，Meta 分析结果显示，Super-PATH 入路首次下地时间更短，推测这与其术中出血量少、切口长度小等因素有关。

本研究具有一定局限性。研究采用了16 篇文章，虽均为高质量文献，但其中有随机对照研究，也有非随机对照研究，这可能是造成Meta 分析结果出现较大异质性的原因之一。其次本次检索到的样本量偏小，纳入随机对照试验偏少。但本文选用了六项指标，均为连续性变量，较以往选用指标较少的研究来说，可全面有效评估两种术式在操作方法、后期疗效、患者恢复度上的差异，可为临床手术选择方法提供指导性意见。

SuperPATH 入路作为一种全新的手术方法，在全髋关节置换术中表现出较好的临床疗效，在术中出血量、手术切口大小、首次下地时间中较常规后外侧入路更具优势，但其手术时间长，手术操作程序更复杂。这种微创方法的出现为手术方法的选择提供了更多的可能性，临床治疗中可根据实际情况选择较为合适的手术方法。