中西医结合干预卒中后认知障碍效果的Meta分析

王妍妍 赵 燕 马 丽 赵 艳 陈海英*

1.河北医科大学护理学院，河北 石家庄 050017；2.河南护理职业学院，河南 安阳 455000；3.河北医科大学第二医院,河北 石家庄 050000

脑卒中又称中风，被列为全球第三大致命性疾病，具有起病急、致死、致残率高的特点[1]，在老龄化程度持续加深、现代社会高压环境、身体处于亚健康的状态等多种因素下导致发病率逐渐上升，脑卒中的发生给社会造成经济负担每年高达400亿元[2]。据《中国脑卒中防治报告》的数据[3]表明，目前我国卒中患者共计7000万，由于现代医学的不断发展，卒中的死亡率逐渐下降，但发病后致残率高达75%左右，现阶段的康复治疗停留在肢体活动度的训练以及发病高危因素的控制，较少关注卒中后认知障碍，而Kyung-Ho Yu等[4]研究表明卒中后患有认知障碍的几率高达69.8%，因此尽早对卒中后认知障碍患者进行防治尤为重要。

卒中后认知功能障碍(PSCI)是指在卒中发病后的6个月以内达到认知障碍的诊断标准的一系列综合征，PSCI强调了卒中与认知障碍之间的关系[5]。PSCI是区别于血管性认知障碍和血管性痴呆的一种独立的疾病。据统计[6]，目前对于PSCI的治疗主要为药物治疗包括乙酰胆碱酯酶抑制剂和谷氨酸能受体阻断药，代表药物分别为多奈哌齐和美金刚。但该类药物副作用较大，服用后部分患者感到头疼，恶心或呕吐且价格较高，从而导致患者服从性差。

当前国内外对于PSCI的关注点逐步倾向于中西医结合的干预方法，包括在单纯西医治疗的基础之上增加针灸艾灸、中药汤剂、按摩穴位、太极锻炼[7]等，这些疗法都是有效缓解PSCI的手段。近年来，许多研究者将该类方法应用到临床中以探究其效果，但该类方法目前的研究结果存在争议，加之样本量较小，故应该采取辨证的态度看待。现对中西医结合疗法干预PSCI患者的疗效进行Meta分析以得到更加客观的结果，以期为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①已经公开发表的关于中西医结合疗法对卒中后认知障碍影响的随机对照试验(RCT)；②文献语言为英文或者中文的。

1.1.2 排除标准 ①结局指标不全、重复报道的文献；②研究对象不是人类；③研究全文无法获取；④样本量较小。

1.2 研究对象纳入与排除标准 纳入标准：①符合卒中诊断标准；②通过简明精神状态量表(MMSE)或蒙特利尔认知评估量表(MoCA)测定的认知障碍患者；③视听以及表达能力良好，嗅觉功能正常。

排除标准：发病前或者期间患有焦虑症、抑郁症、失眠症等其他疾病导致的认知障碍。

1.3 检索策略 采用PICOS原则进行文献检索，检索数据库包括中国学术期刊全文数据库 (CNKI)、万方数据库(WANFANG)、维普(VIP)以及中国生物医学文献数据库(CBMdisc)。检索时间为2017年1月1日至2020年5月15日期间发表的中西医结合疗法对PSCI患者的影响作用的文献。检索关键词包括卒中后认知障碍、认知障碍、认知下降、认知损害；中西医结合、中西医结合疗法、结合医学；随机对照试验、随机对照、随机、RCT。

1.4 文献筛选及数据提取 最终纳入的文献使用NoteExpress软件进行统一管理，首先排除重复文献、系统评价、Meta分析、动物实验后，两名独立研究者通过阅读标题和摘要对文献进行初筛，再进一步阅读全文确定最终纳入的文献。提取的资料包括作者、年份、研究方法、总样本量、研究对象性别、年龄、平均病程、试验组干预措施(联合中医治疗方案)、干预时间。

1.5 文献质量评价 采用cochrane风险偏倚评估工具和Jadad量表对纳入的文献进行方法学质量评价。前者主要包括是随机方法、是否满足分配隐藏、对研究对象、干预实施人员、结局指标评价人员是否采用盲法、结果数据完整性、有无选择性报告研究结果和其他偏倚来源等。后者的主要内容为随机方法、随机分配隐藏、盲法、病例撤出与退出。对于最终纳入的文献由两名人员进行文献质量评价，如结果不一致，产生分歧时听取第三方意见，共同讨论确定。

1.6 统计学方法

1.6.1 Meta分析 采用cochrane协作网提供的统计软件——RevMan 5.3进行分析。纳入的文献统计资料为计量资料，连续型数据，采用均数差(mean difference,MD) 为分析统计量。根据临床实际，对各组干预后的认知评分进行统计，效应量以95%可信区间(Confidence interval,CI)，用森林图表示检验结果。

1.6.2 异质性检验 Meta分析的第一步是进行异质性检验，用卡方检验(χ2)分析多个研究结果异质性，若异质性检验结果为P>0.1，I2<50%，提示各独立研究结果具有一致性，采用固定效应模型；若异质性检验结果为P≤0.1，I2≥50%提示存在异质性，首先应查到异质性产生的原因，若进行亚组分析、敏感度分析或Meta回归后，还存在异质性则选用随机效应模型。

1.6.3 偏倚检验 发表性偏倚检测采用漏斗图(funnel plot)进行分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 本次共检索出94篇文献，其中中国知网15篇，维普6篇，万方65篇，CBM 8篇。初步浏览剔除重复文献19篇，系统评价1篇、Meta分析1篇、动物实验4篇，初筛得到的文献为69篇，进一步阅读题目和摘要后排除研究内容和干预方法不吻合的文献为56篇，无法获取全文的文献1篇，全文浏览后排除非RCT和结局指标不同的文献8篇，最终纳入的文献为4篇。如图1所示。

图1 文献筛选流程

2.2 文献基本资料 共纳入4篇文献[8-11]，纳入文献的研究方法均为RCT，总病例为409例，其中男性225例，女性184例，男性多于女性。平均年龄约等于67岁，病程时间不等。见表1。

表1 文献基本资料

续表1 表1 文献基本资料

2.3 文献质量评价 在纳入的4篇文献当中，3篇采用随机数字表法，1篇采用随机平行对照方法；无一篇具体说明分配方案隐藏；4篇均无使用盲法，考虑的原因可能为采用中西医结合的疗法因干预方法不同、使用药物不同、费用不同，因此很难做到对研究对象、干预实施人员、结局指标评估者使用盲法。如图2所示。

图2 纳入文献的质量

2.4 Meta分析结果 为了评估中西医结合疗法对PSCI患者的作用，以蒙特利尔认知评估量表(MoCA)的评分作为结局指标。

MoCA量表适用于轻度认知功能障碍患者，尤其是单个领域受损，它评定了许多不同的认知领域，包括：注意与集中，执行功能，记忆，语言，抽象思维，计算和定向力[12]，可初步对各种认知障碍进行简单的筛查。提高认知障碍的检出率，又增加灵敏度和特异度，减少假阳性率和假阴性率，能够及时发现、及时诊断及治疗。

2.4.1 异质性检验 本次研究的4篇文献，经过异质性检验，I2=0%<50%，且Q检验的P=0.56>0.1，提示本次研究选择的文献之间没有异质性，可以选择固定效应进行Meta分析。为了保证研究的准确性和稳定性，继续进行敏感性分析。

2.4.2 敏感性分析 对本次的4篇文献进行敏感性分析，无任何一篇文献对本次Meta分析的结果造成很大的干扰，意味着本次研究具有较好稳定性。

2.4.3 固定效应的Meta分析 4个文献的研究汇总的均值差(MD)值为3.92，95%置信区间为3.11～4.74，Z=9.42 ，P<0.05，具有统计学意义，提示中西医结合疗法可以显著改善卒中后认知功能障碍。如图3所示。

图3 中西医结合疗法对认知功能的干预效果图

2.4.4 偏倚检验 通过绘制漏斗图考察本次研究是否存在发表偏倚，漏斗图对称意味着不存在发表偏倚。从下图可以清晰看到，本研究的漏斗图基本对称，因此可以判断本次研究的文献发表偏倚较低。如图4所示。

图4 发表偏倚“漏斗图”

3 讨论

Meta分析是一种常用的合并两个以上独立研究结果的统计学方法，是证据级别的最高等级，本质是用科学的方法汇总效应量，在节省时间和精力的情况下增大样本含量，提高科研效率。

PSCI是一种常见的神经系统疾病，处于血管性痴呆的前期，如防治不及时，则有较大的几率转为血管性痴呆，因此对于PSCI应早识别，早诊断，早治疗。目前对于PSCI患者多采用单纯西医对症治疗，但其缺点显而易见；单独中医治疗因起效慢，花费高使得大多数患者未看到疗效而因此放弃。近年来不断盛行的中西医结合干预疗法弥补了二者的缺点。

本次Meta分析汇集了相关已发表的4篇RCT，共计病例904例，通过对文献基本资料的提取发现，各独立研究干预前各组基线水平无差异，在干预方法以及干预时间相似的情况下，干预前后对各组MoCA量表评分发现，在常规西医对症治疗的基础上采用针灸或汤药等中医中药的干预方式优于单独西医治疗，且未发现不良反应，提示中西医结合疗法改善了PSCI患者的认知功能。

但本次Meta分析在检索及纳入文献时具有一定的局限性。①原始研究较少。是由中西医结合疗法自身特征决定的，在外文数据库中检索的文献数量少，年代久远，又因为该疗法应随时代不断改进完善，因此检索的文献需要时间的限定。所以导致此次Meta分析汇总的原始研究较少，可能存在发表偏倚。因此，为了提高证据可靠性，应通过多种渠道检索出更多的文献；②研究样本量小。在纳入的4篇文献中，最多的为124例，最少的为80例，样本量较少，导致实验结果存在一定的局限性，数据可靠性还需要进一步扩大样本量进行验证；③分配方案隐藏不详。纳入的文献均未详细描述分配隐藏的方法，可能会影响中西医结合疗法对PSCI患者的效果评价。因此在今后的研究中，应在随机对照试验的基础之上详细描述分配隐藏的方法；④未使用盲法。纳入的文献中均未提及是否使用盲法，可能是由中西医结合疗法决定的，该干预措施使用的药物不同、费用不同，做到盲法的难度较大。但在今后的研究中，研究者应该考虑运用哪些方案可以减少盲法实施不当所造成的偏倚。基于这两种局限性，应该重视临床试验的研究设计，更严谨的试验设计会提高论证的可靠性，从而提供更好的医学证据。

4 结论

通过循证医学Meta分析的方法，与单独西医对症治疗相比，中西医结合疗法对PSCI患者干预效果更好。因此，临床医务工作者应大力发展和推广中医学，密切观察在干预过程中出现的不良反应，加强早期监测，延缓认知障碍的进展，得到更好的临床效果。