王钢教授运用独活寄生汤治疗老年类风湿关节炎经验

李燕 田杰祥 马鹏程

【摘 要】 王钢教授认为，老年类风湿关节炎多属本虚标实之证，以肝肾亏虚、气血不足为主，复感风寒湿等外邪侵袭而发病。治以补益肝肾、益气活血为主，辅以祛风湿、止痹痛之法。独活寄生汤既益肝肾、补气血，又强筋骨、除痹痛，临床随证加减运用，效力极佳。

【关键词】 类风湿关节炎;老年;独活寄生汤;名中医经验;王钢

王钢教授为甘肃省名中医，甘肃中医药大学博士生导师，甘肃中医药大学附属医院风湿骨病科主任，从事风湿病教学及临床工作20余载，在风湿病治疗方面经验丰富。

老年类风湿关节炎（elderly-onset rheumatoid arthritis，EORA）主要指发病年龄在60岁及以上的患者。在美国，EORA约占类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）患者的10%～33%[1]，男女比例约为1∶2[2]。研究表明，EORA患者临床症状不典型，四肢小关节受损、对称性关节受损、皮下结节发生率明显低于青中年起病的患者，而大关节向心性受损、疲倦、体质量下降、营养不良、关节畸形等发生率明显高于青中年患者[3-4]。EORA患者骨质疏松、骨关节炎及心血管合并率、肺间质病变率、慢性肾功能不全发病率亦高于非EORA患者[5-6]，这与老年患者免疫功能及器官功能减退的生理特点有关。西医治疗多运用非甾体抗炎药、免疫抑制剂、糖皮质激素、生物制剂等缓解疼痛症状，减缓关节破坏，配合中药辨病辨证治疗可以起到减毒增效的作用。本文介绍王钢教授运用独活寄生汤加减治疗EORA的经验。

1 EORA的主要病因病机

RA属中医学“痹病”“尪痹”范畴，《济生方》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹，皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”指出本病常因机体正气不足，外邪乘虚侵袭所致。EORA患者往往因长期饮食、劳倦、情志因素导致脏腑机能减退，虚损更甚，机体御邪不及，风寒湿诸邪停滞体内，内舍于肝、脾、肾，又因“脾主运化，主统血;肝主疏泄，主藏血;肾主水，主藏精”，故此气血两虚，行运无力，使痰湿瘀血内生，停滞筋骨关节，可发为疼痛、畸形等诸多症状[7]。病情也较非老年患者人群更为复杂。

王钢教授认为，EORA的发病与肝、肾关系最为密切，这与老年患者的生理特点有关。如《正体类要·主治大法》所言：“筋骨作痛，肝肾之气伤也。”《证治准绳·杂病》中也记载：“肾虚不能生肝，肝虚无以养筋，故机关不利。”肝肾亏虚，日久气血亏虚，不能濡养一身经筋、骨骼，当风寒湿邪至，如《三因极一病证方论·痹叙论》云：“在骨则重而不举，在脉则血凝不流，在筋则屈而不伸，在肉则不仁，在皮则寒。”治当益肝肾，补气血，祛风湿，除痹痛。诸方中以独活寄生汤最为适宜。

2 独活寄生汤的解析

独活寄生汤出自《备急千金要方》，其言：“夫腰背痛者，皆由肾气衰弱，卧冷湿地当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹缓弱疼重，或腰痛挛脚重痹，宜急服此方。”本方具有祛风湿，止痹痛，益气血，补肝肾之功效。方中独活为君药，散风寒，除久痹;桑寄生补肝肾，强筋骨，祛风湿，亦为君药。秦艽、防风助独活祛风除湿而舒利筋骨关节，牛膝、杜仲助桑寄生补养肝肾而强壮筋骨，四药共为臣药。细辛长于搜剔阴经之风寒湿邪，又除经络余湿;当归、川芎、地黄、白芍、人参、茯苓养血和血且具益气健脾之效，以上药物共为佐药。甘草调和诸药。王钢教授认为，独活寄生汤将祛邪与扶正并重，防止祛邪而伤正之弊，且符合老年患者久病致虚、因虚致病的病因病机特点。

3 用药经验

独活、桑寄生既可补肝肾、强筋骨，又可祛风除湿，用量宜大，独活可以用到20 g;杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨，又牛膝可活血、通利肢节筋脉、引药下行，其作用不可小视，可以用到15 g;细辛为马兜铃科植物，有小毒，考虑老年患者肝肾功能俱弱，剂量不宜超过3 g;白芍与甘草合用，可疏经通络、缓急止痛，若疼痛症状明显者，可将白芍用至20 g;当归、川芎、地黄、人参、茯苓等用量可依据患者气血亏虚程度随症加减。若寒邪重甚，可加用干姜、制川乌、桂枝、乌梢蛇等;若肢体麻木症状明显，可加用蜈蚣、僵蚕;若肢体活动僵硬受限，可加用桑枝、鸡血藤、青风藤;若恶寒、怕冷、肾阳虚症状明显，可加用鹿角霜、烫狗脊、补骨脂、淫羊藿等;若湿甚而伴有关节肿胀明显，可加用薏苡仁、防己、苍术、泽泻等;若有热邪，可加用石膏、生地黄。王钢教授认为，临床当根据具体情况辨证应用，不能偏守一方。

4 病案举例

【病案1】患者，女，69岁，2019年4月13日就诊。患者8年前无明显诱因出现双手指间关节、双肘关节、双肩关节、双膝关节疼痛，活动不利，癥状得热则减，遇寒加重，双手晨僵时间超过

1 h，日常生活受限，实验室检查示：C反应蛋白（CRP）107.28 mg·L-1，红细胞沉降率（ESR）

67 mm·h-1，类风湿因子（RF）231.9 IU·mL-1，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体） > 500.00 U·mL-1。诊断为RA，陆续行针刀、封闭治疗，效果均欠佳。近1个月来，症状加重，多关节游走性疼痛，肌肉酸楚，且伴有全身恶风、怕冷。刻诊：精神差，纳食、睡眠可，舌质淡，苔薄白，脉沉缓。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹病，证属风寒湿痹型。治以祛风散寒、除湿通络为法，方以独活寄生汤合薏苡仁汤加减。处方：独活20 g、桑寄生15 g、薏苡仁20 g、秦艽10 g、防风10 g、杜仲15 g、牛膝15 g、羌活10 g、当归10 g、川芎10 g、熟地黄15 g、白芍15 g、茯苓20 g、细辛（先煎）3 g、制川乌（先煎）3 g、鸡血藤15 g、桂枝10 g、生姜9 g、甘草6 g。7剂，水煎服，饭前温服，每日1剂。同时服用西药甲氨蝶呤、来氟米特。

2019年4月20日二诊，患者诉恶风、怕冷症状明显缓解，疼痛较前有所减轻，夜寐欠安。故前方去防风、细辛、制川乌，加茯神10 g、酸枣仁15 g。7剂，水煎服，每日1剂。

2019年4月27日三诊，患者诉疼痛明显缓解，夜寐可。上方去生姜、桂枝、茯神、酸枣仁，继服5剂，每2日1剂以巩固疗效，后嘱患者避风寒，适度功能锻炼。

按语：老年患者，劳累日久，肝肾不足，气血亏虚，致机体筋骨关节濡养不及，复感风、寒之邪，风善行而数变，故见关节游走性疼痛，寒性收凝，故见关节僵硬，活动不利。舌质淡，苔薄白，脉沉缓，皆为肝肾气血亏虚、风寒外袭之象。故以独活寄生汤合薏苡仁汤加减以培补肝肾，祛风散寒，除湿止痛。三诊时诸症均缓，故以扶助正气为主，调方后予5剂以巩固疗效。王钢教授认为，本例患者机体肝肾、气血不足为发病主因，感受风、寒之邪为外因。祛邪当以补益为先，反之正气损甚，症难解矣。

【病案2】患者，男，76岁，2019年11月21日

就诊。患者6年前因受寒后出现全身多关节疼痛不适，以双手近端指间关节、掌指关节疼痛为甚，晨起关节僵硬，双手握力减弱，平素怕冷易出汗，症状每于劳累后加重。于当地医院行相关检查示：RF 219.2 IU·mL-1，ESR 30 mm·h-1，抗CCP抗体 > 500.00 U·mL-1。診断为RA，予以艾拉莫德、来氟米特、依托考昔治疗，症状可缓解。1个月前上述症状加重伴有腰背部疼痛不适，刻诊：全身多关节疼痛，有压痛，腰背部疼痛，气短、自汗、疲乏不适，饮食欠佳，二便调，睡眠可。舌淡，苔白腻，脉沉细弱。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹病，证属气血虚痹兼肝肾不足型。病机要点：肝肾不足，气血亏虚，筋脉失养，寒湿之邪久留。治以培补肝肾、益气养血、散寒除湿、（下转第48页）

（上接第24页）和营通络为法。方以独活寄生汤合黄芪桂枝五物汤加减。处方：独活20 g、黄芪20 g、桑寄生15 g、白芍15 g、白术15 g、茯苓15 g、杜仲15 g、牛膝15 g、续断15 g、盐补骨脂10 g、当归10 g、川芎10 g、桂枝10 g、鸡血藤15 g、生姜10 g、大枣5 g、甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。同时继续原西药治疗方案。

2019年11月28日二诊，患者诉关节疼痛、僵硬症状较前减轻，气短、自汗、疲乏症状明显缓解。继服前方5剂。

2019年12月5日三诊，患者诉关节疼痛、僵硬及腰背部疼痛症状明显缓解，伴胃酸不适。原方去补骨脂、续断、白术、桂枝、干姜，加陈皮10 g、半夏10 g、制吴茱萸5 g调护脾胃。7剂，每2日1剂。后患者疼痛、僵硬不适消失。嘱患者避风寒，适劳累，调饮食。

按语：王钢教授认为，EORA仍以女性患者居多，以肝肾不足、气血亏虚为发病之本，风、寒、湿等邪气外袭为发病之标，然老年男性患者症状往往更严重。本例患者气血亏虚明显，方用独活寄生汤合黄芪桂枝五物汤加减，既可以调补肝肾、益气活血，又可散寒除湿、通络止痛。患者关节疼痛、僵硬为气血亏虚，筋骨失养，寒湿之邪羁留所致，取黄芪桂枝五物汤使“气血流畅，痹痛自已”。另外，RA活动期治疗应注意西药的运用，如甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德等可有效控制疾病活动度，减缓关节破坏的发生，但长期服药往往会中伤脾胃，脾胃运化不利，可致痰湿内生，留滞经脉使瘀血痹阻，关节疼痛更甚。如李东垣在《脾胃论》中言：“内伤脾胃，百病内生。”故在RA诊治中也应注意调护脾胃，如此，不仅能顾护正气，而且能为其他药物的运用提供更好的保障。

5 小 结

独活寄生汤组方精巧，既可补益肝肾，又包含了八珍汤方中用于益气补血的部分药物。王钢教授认为，本方治疗EORA完全契合了老年患者先天之精亏损，后天之精失调的生理特点，且长于祛风湿，止痹痛为治疗首选。辨证论治中依据患者临床症状加减应用，疗效明显。

参考文献

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收稿日期：2020-11-10;修回日期：2020-12-04