腹膜透析患者左心室质量指数进展的影响因素

施秋泓 冯 胜 高芦燕 沈华英 宋 锴

心血管疾病为腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者常见的并发症和主要死亡原因。其中左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)是最主要及最常见的心血管并发症之一。左心室质量指数(left ventricular mass index，LVMI)是诊断LVH的依据。慢性肾衰竭患者中普遍存在LVMI的增加和LVH[1]。本研究通过探讨PD患者LVMI进展的影响因素，为延缓或逆转LVH病程进展寻找有效途径。

资料与方法

1.研究对象：选取2014年6月～2019年6月于笔者医院置管并规律随访的持续不卧床PD患者289例。所有患者置管期间行超声心动图检查，随访一段时间后于笔者医院再次行超声心动图检查即被纳入，随访结束时间为2020年9月。随访期间失访9人，死亡36人，未行第2次超声心动图检查。排除标准：①年龄<18周岁；②先天性心脏病；③两次超声心动图检查间隔<12个月；④肾移植；⑤肾功能恢复脱离PD；⑥转血液透析；⑦联合血液透析；⑧存在恶性肿瘤或原发性血液系统疾病；⑨超声心动图检查期间合并急性感染。最终纳入患者199例。本研究经笔者医院医学伦理学委员会批准。

2.一般临床资料：统计患者年龄、性别、糖尿病史、原发病因、两次超声心动图检查间隔时间。记录第2次超声心动图检查时的体重指数(BMI)、血压、临床生化等指标。统计高血压药物，包括肾素-血管紧张素系统阻滞剂抑制剂药物(RASI)、α受体阻滞剂、β2受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂，以及磷结合剂、活性维生素D3使用情况。记录24h尿量及24h超滤量，计算残余肾功能(RRF)(ml/min)=[(尿液尿素氮浓度/血清尿素氮浓度)×24h尿量/1440+(尿液肌酐浓度/血清肌酐浓度)×24h尿量/1440)]/2，计算尿素清除指数(Kt/V)。

3.超声心动图检查：用M型超声诊断仪器(型号GE Vivid E9)测量患者左心室胸骨旁长轴测量左心室舒张末期内径(LVIDD)、舒张末期室间隔厚度(IVST)、舒张末期左心室后壁厚度(LVPWT)。依据Devereux公式计算左心室质量(LVM)=0.8×1.04×[(LVIDD+IVST+LVPWT)3-LVIDD3]+0.6。依据2013年ESH/ESC指南，LVH定义为男性LVMI(LVM/身高2.7)>52g/m2.7，女性LVMI>47g/m2.7[2]。依据两次LVMI结果分为进展组及稳定组。LVMI进展定义为与基线情况比较，LVMI数值增加，LVMI无增加或降低的患者视为LVMI稳定组。

结 果

1.患者一般情况：199例研究者中，男性120例，女性79例，患者中位年龄为58岁，49例合并糖尿病病史。原发肾脏疾病包括原发性肾小球疾病127例，糖尿病肾病42例，高血压肾病9例，多囊肾7例，痛风性肾病2例，梗阻性肾病2例，紫癜性肾炎1例，原因不明9例。基线情况下合并LVH的患者为134例，发生率为67.3%，随访结束时LVH患者共137例，发生率为68.8%。

2.LVMI进展组及稳定组比较：LVMI进展组为87例，LVMI稳定组为112例。LVMI进展组BMI、收缩压、舒张压、PTH、血磷、LVMI较高(P均<0.05)，并有更高的LVH发生率(P=0.028)。血红蛋白、血清白蛋白、RRF、尿量低于稳定组(P均<0.05)。其余指标差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 LVMI进展组与稳定组的一般情况

3.LVMI进展的危险因素：单因素Logistic回归分析显示BMI、收缩压、舒张压、血红蛋白、PTH、血磷、血清白蛋白、RRF、尿量与LVMI的进展相关(表2)。多因素Logistic回归分析显示收缩压、血磷与LVMI进展呈正相关，而血红蛋白、血清白蛋白、RRF与LVMI进展呈负相关(表3)。

表2 单因素Logistic回归分析LVMI进展的危险因素

表3 多因素Logistic回归分析LVMI进展的危险因素

讨 论

PD患者因常存在容量超负荷、贫血、钙磷代谢紊乱、营养不良、微炎症状态等，心血管不良事件的发生率及病死率较高。LVH是PD患者心血管疾病发生与死亡的重要预测因子[3]。本研究结果表明，PD患者LVH发生率较高，随访结束时发生率无明显增加，约为68%。笔者曾对PD患者进行4年的随访研究，每隔1年行超声心动图检查，发现LVH的发生率为67%～75%，差异无统计学意义，与本次研究结果相符[4]。虽然整体PD患者的LVH发生率无明显升高，但LVMI进展人数不少。笔者以LVMI进展为研究中心，更能反映LVH的发展动态，对LVH的病程进展实现指标量化，通过分析LVMI进展的影响因素，早期识别LVMI进展人群，及早对危险因素采取有效措施，降低LVH发生率，改善PD患者预后。

2017 ACC/AHA高血压指南指出，高血压与心血管不良事件显著相关，且收缩压是比舒张压更为重要的心血管危险因素[5]。本研究结果显示，LVMI进展组收缩压及舒张压皆高于稳定组，收缩压是LVMI进展的独立危险因素，这与既往研究结论相符。文献证实，慢性肾脏病(CKD)患者积极控制血压可降低死亡风险并减少心血管事件的发生[6]。高血压可升高外周循环阻力，促进心肌细胞肥大及纤维化，引起LVM增加及LVH，这已被大量文献证实并达成共识。临床上不难发现PD患者水肿情况普遍，并因肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活等原因，容量及血压管理难度大。容量超负荷不仅是PD患者常见的临床问题，也是导致LVH的重要原因[7]。随着PD时间的延长，RRF不可避免下降，常伴尿量减少，故易出现容量超负荷、血压升高，导致LVH[8]。笔者研究发现，LVMI稳定组RRF较高，尿量多于进展组，且RRF为LVMI进展的危险因素, 提示稳定组可能因RRF维持较好，故尿量相对较多，容量清除更优于进展组。但本研究中尚未见舒张压、超滤量、尿量与LVMI进展显著相关，这可能与随访时间较短及样本量有限相关。N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)在容量负荷的诊断具有重要价值，且研究发现PD患者NT-proBNP浓度的升高与LVMI呈正相关[9]。因本研究为回顾性研究，NT-proBNP数据不齐全故未能纳入本研究。

慢性肾脏病矿物质及骨异常(CKD-MBD)为PD患者常见并发症，高磷血症是CKD-MBD进展的核心环节。本研究发现，血磷与LVMI的增加呈正相关。高血磷可刺激甲状旁腺增生，促进血管及软组织钙化，近年来研究也发现高血磷与CKD患者心血管不良事件相关[10]。文献报道，难治性继发性甲状旁腺功能亢进尿毒症患者行甲状旁腺全切加前臂移植术后，除PTH下降以外，也能有效降低血磷，并可降低LVMI，改善LVH[11]。基于我国透析患者血磷达标率差、血管钙化率高的现状，以及高血磷对心血管系统的危害日益显现，强化降磷的观念逐年提高，CKD-MBD的规范化管理也在不断完善[12]。

CKD患者因促红细胞生成素减少，铁的相对或绝对不足，以及尿毒症毒素对红细胞的生成和代谢造成干扰，常伴贫血。PD患者肾性贫血治疗的靶目标为≥115g/L且<130g/L，据统计有94.7%的PD患者接受了贫血治疗，但因疾病相关因素以及经济条件、医疗保险等因素影响，低于110g/L的比例仍高达59.1%，PD患者的贫血管理现状不理想[13]。长期贫血引起组织缺氧，心排出量增加，形成高排低阻的循环状态，可使心肌重构，导致LVH。研究表明，无论在CKD早期或是透析阶段，贫血皆为LVMI的危险因素[14]。并有文献证实CKD患者贫血的纠正可降低LVMI[15]。本研究显示LVMI进展组患者的血红蛋白更低，低血红蛋白与LVMI进展相关，这与既往许多研究结果相符。

本研究发现，较低的血清白蛋白为LVMI进展的危险因素。研究显示CKD患者的LVH常与营养不良相伴随，低白蛋白血症时血浆胶体渗透压下降，有效血容量不足，可激活RAAS系统，损伤心肌细胞，参与左心室重构，导致LVH，且与较高的心血管事件发生率相关[16]。研究表明，对营养不良的透析患者早期干预可改善预后[17]。PD患者因腹膜的高通透性导致白蛋白丢失，以及炎症状态、蛋白质摄入不足、尿蛋白等因素，低蛋白血症发生率较高。临床工作中应重视患者营养状态的评估，对营养不良的患者及早进行营养支持干预。

综上所述，收缩压、血磷、血清白蛋白、血红蛋白、RRF是PD患者LVMI进展的影响因素。提示控制血压、加强血磷管理、改善营养状况、纠正贫血，以及保持RRF可延缓PD患者LVH的进程。本研究为单中心回顾性研究，样本量较少，有待于今后开展大样本量、多中心临床前瞻性研究予以验证本研究的相关结论。