连续竖脊肌平面阻滞对胸腔镜肺癌根治术患者术后疼痛及康复的影响

张 倩 杨舒婷 许一凡 陈福腾 张月英

胸腔镜手术是目前最主要的肺肿物外科治疗方法，尽管胸腔镜手术引起的创伤小于开胸手术，但患者术后仍存在中重度疼痛[1,2]。手术创伤和疼痛是强的应激刺激可激活下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)，增加应激激素的分泌，可引起机体代谢水平增高，合成水平减少，并不同程度影响内分泌、免疫、血液循环系统，容易导致严重并发症，影响患者术后恢复[3]。因此，充分的镇痛和尽可能减少手术创伤对于降低术后并发症、加速康复至关重要。区域镇痛是术后多模式镇痛的核心组成部分，竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block, ESPB)是一种新型的区域阻滞方法，可为胸腹部手术提供良好的术后镇痛[4,5]。目前对于ESPB的研究主要在单次阻滞对术后疼痛的影响，其对术后康复的研究较少且缺乏对持续ESPB的研究，因此设计本试验研究持续ESPB对胸腔镜肺癌根治术患者术后疼痛及康复的影响。

资料与方法

1.一般资料:本研究经徐州医科大学附属医院医学伦理学委员会批准(批号：XYFY2020-KL082)，并与患者签署知情同意书。选择2020年4～10月于笔者医院择期行胸腔镜肺癌根治术患者70例，性别不限，患者年龄18～75岁，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：心脏、肝脏、肾脏等严重慢性病史；服用镇静剂、抗抑郁药者；有药物和乙醇依赖者；局部麻醉药过敏、穿刺部位感染、凝血功能异常、有外周神经系统疾病。剔除标准：ESPB失败；转为开胸手术；非计划入ICU。

2.分组与处理：满足入选标准的患者采用数字表法随机分为两组(P组和E组)，P组为单独全身麻醉+静脉自控镇痛泵镇痛，E组为全身麻醉联合持续ESPB镇痛，每组各35例。E组于麻醉诱导前行连续ESPB，方法为患者取侧卧位，消毒铺无菌洞巾，使用超声高频线阵探头正中矢状位扫描T4棘突，探头外移3cm至T5横突，采用平面内进针法，触及T5横突骨质，回抽无血液，注入0.5%罗哌卡因20ml并置入连续导管，置管深度为针尖至皮肤距离加5cm，置管后推注罗哌卡因5ml，确定导管位置，15～20min后测痛温觉阻滞平面，并观察有无气胸、椎管内阻滞等并发症。

3.麻醉方法:患者入手术室后开放外周静脉通道，面罩吸氧，氧流量 4L/min。局部麻醉下行桡动脉穿刺置管，监测体温、ECG、BP、SpO2、HR、熵指数和PETCO2。给予右美托咪定1μg/kg 15min泵注进行术前镇静。两组患者均采用静吸复合麻醉。麻醉诱导：依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼0.6μg/kg，罗库溴铵0.8mg/kg，多拉司琼12.5mg，肌肉松弛后所有患者均插入双腔支气管导管，纤维支气管镜定位，通气模式为容量控制通气。通气参数设置：潮气量6～8ml/kg，吸呼比1∶1.5，通气频率12～14次∕分，维持PETCO235～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，FiO2值为100%，氧流量：2L/min。麻醉维持：吸入1.0%七氟烷，丙泊酚2～5mg/(kg·h)、瑞芬太尼4～18μg/(kg·h)静脉泵注维持，依据患者MAP和 HR变化调节瑞芬太尼输注速度；按需间断静注顺式阿曲库铵；维持麻醉深度监测熵指数范围为40～60。

手术结束前30min停吸入麻醉药，并给与100mg氟比洛芬酯静推辅助镇痛，术毕停用丙泊酚、瑞芬太尼，并接镇痛泵，镇痛泵维持至术后48h。E组镇痛泵配方为0.3%罗哌卡因300ml，速度为6ml/h，锁定时间为30min，按压每次3ml。P组静脉镇痛泵配方为舒芬太尼2μg/kg 和托烷司琼6mg，用0.9%NaCl注射液稀释至100ml，速度为2ml/h，锁定时间为15min，按压为每次0.5ml。带管转入恢复室，患者出现体动或呼唤有反应给予新斯的明0.02mg/kg、阿托品0.01mg/kg拮抗残余肌松，达到拔管指征后，拔除气管导管。达到出恢复室标准(改良Aldrete 评分达到10分)时，由专业麻醉护士送入病房。转入病房后48h内，若静息状态下患者NRS评分>4分或患者主动要求追加止痛药，病区医生给与布桂嗪辅助镇痛，所有患者在病区每12h静脉滴注50mg氟比洛芬酯持续到术后72h，若出现持续的恶心(超过30min)和2次以上的呕吐则给予甲氧氯普安10mg。

4.观察指标:拔管清醒时(T1)、术后6h(T2)、术后24h(T3)、术后48h(T4)、术后72h(T5)患者静息及咳嗽NRS疼痛评分；术后48h内补救镇痛药用量；术中丙泊酚、瑞芬太尼用量；术中血流动力学不稳定次数：术中MAP波动幅度超过基础值的20%并持续1min；术毕至拔除气管导管时间及恢复室停留时间；术后首次进食时间、首次下床时间、术后1周疲劳指数评测量表(identity consequence fatigue scale, ICFS)得分及术后住院时间；术后48h内恶心、呕吐等不良反应发生率；术前1天(t0)、术后当晚(t1)、术后第1天(t2)、术后第2天(t3)21点唾液皮质醇浓度。

结 果

1.基线资料比较：本研究纳入病例70例，剔除3例(1例转为开胸手术，2例入ICU)，最终67例纳入统计分析，E组33例，P组34例。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、术前ICFS评分、手术时长比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组基线资料比较

2.术中情况及术后补救镇痛药物用量比较：E组术中瑞芬太尼用量显著少于P组(P<0.05)，两组术中丙泊酚用量比较,差异无统计学意义(P>0.05)；E组恢复室停留时间明显少于P组(P<0.05)，两组术毕至拔除气管导管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 两组术中情况及术后补救镇痛药用量比较

3.术后NRS评分比较：E组术后各时点静息与咳嗽NRS评分显著低于P组(P<0.05)，详见表3。

表3 术后静息与咳嗽NRS评分比较

4.唾液皮质醇含量比较：两组各时间点唾液皮质醇含量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组唾液皮质醇含量呈先升后降趋势，与术前(t0)比较，手术当天(t1)、术后第1天(t2)21点唾液皮质醇含量较前显著增加(P<0.05)；术后第2天(t3)与术前(t0)唾液皮质醇含量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表4。

表4 唾液皮质醇含量比较

5.术后情况比较：E组术后48h内恶心、呕吐发生率明显低于P组(P<0.05)，两组术后48h内憋喘、头晕、嗜睡、皮肤瘙痒发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表5。E组首次进食时间、首次下床时间及术后1周ICFS评分显著低于P组(P<0.05)，两组术后住院天数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表6。

表5 术后不良反应发生情况比较[n(%)]

表6 术后其他情况比较

讨 论

本研究结果表明，与对照组比较，连续竖脊肌阻滞用于胸腔镜肺癌根治术可维持术中血流动力学稳定，减少恢复室停留时间，减轻术后疼痛及疲劳感，利于术后早期康复。

胸腔镜肺癌根治术导致术后中重度急性疼痛的原因包括手术切口疼痛、扩张器牵拉、肋间肌肉及肋间神经损伤、术后留置胸腔引流管刺激等。局部区域阻滞技术(如胸段硬膜外阻滞、肋间神经阻滞、胸椎旁神经阻滞等)以其少阿片，镇痛效果确切，恶心、呕吐等不良反应发生率少等优点，逐渐被广泛应用于胸腔镜术后镇痛[6，7]。ESPB是目前新兴的筋膜平面内阻滞技术，相比以上3种传统的区域阻滞方法，ESPB操作简单、并发症少、阻滞范围广、镇痛效果更为完善，能更安全地应用于胸腔镜术后镇痛[8，9]。大量研究结果表明，行单次ESPB可显著减少患者术后疼痛评分，减少阿片类药物用量，镇痛效果可持续12h以上[10]。本研究采用单次ESPB联合置管行持续阻滞镇痛，所有患者均成功阻滞，未发生阻滞相关并发症如气胸、血管或神经结构损伤、全脊椎麻醉、局部麻醉药毒性、穿刺部位感染等，阻滞平面头侧达T2～T3，尾侧达T7～T8，前侧可达同侧锁骨中线附近，镇痛效果可持续48h以上，与对照组比较显著降低了术后各时点静息与咳嗽时NRS评分。

胸科手术创伤大，引起的应激反应强烈，术中短期适宜的应激反应对机体有利，但长时间过度的应激反应对机体各种重要器官功能有损伤。在本研究中，术前单次行 ESPB可维持术中血流动力学稳定，原因可能与局部麻醉药通过肋横突间孔浸润脊神经前后根，抑制躯体神经和内脏神经的传导，从而阻断了伤害性刺激的传递有关。本研究虽然未发现连续ESPB对皮质醇的分泌的显著影响，但先前的研究已表明，持续ESPB可减少胸腔镜肺叶切除或肺楔形切除术手术患者体内IL-6的释放，增加抗炎性因子IL-10的生成[11]。猜测可能原因在于ESPB不能完全阻断手术区域的伤害性刺激传导到中枢，从而不能完全抑制下丘脑-垂体-肾上腺系统分泌皮质醇。

E组恢复室停留时间明显低于P组，可能与E组术前行单次ESPB，更好地缓解了术后早期疼痛，使拔管清醒时E组静息与咳嗽时NRS评分显著低于P组，减少由疼痛导致的术后躁动及低氧血症发生率。E组在术后康复各项指标上明显优于P组，这提示全身麻醉复合连续ESPB的预后效果满意。分析原因主要是实验组患者有较少的疼痛及术后不良反应，这能早期促进患者进行下地活动和肺功能锻炼，减轻术后疲劳，促进早期康复。

综上所述，与静脉自控镇痛泵比较，连续竖脊肌平面阻滞用于胸腔镜肺癌根治术可维持术中血流动力学稳定，减少术中及术后镇痛药物用量，减少恢复室停留时间，减轻术后疼痛及疲劳感，利于术后早期康复。