不同切口下颌阻生智齿拔除后第二磨牙及其牙周变化的临床研究

张琪，蔡明星，张根香

（珠海市口腔医院 牙周科，广东 珠海 519000）

0 引言

随着人类的进化发展，咀嚼器官发生了退化，导致颌骨没有足够空间[1-2]，下颌第三磨牙常因萌出位置不够而引起阻生。阻生下颌第三磨牙最常见的并发症为与邻牙间的食物嵌塞、细菌堆积，且由于位置因素导致无法有效清洁，胆汁冠周炎反复繁盛，从而导致下颌第二磨牙远中牙槽骨发生角形吸收，最终影响第二磨牙牙周组织损伤[3]。为了消除上述症状临床多采用拔除下颌第三磨牙。阻生齿拔除的第一步为牙龈皮瓣切开，其重要点为切口的选择和设计。切口的有效选择和设计除了要考虑阻生齿的充分暴露，并且还需考虑手术的便利性以及尽量降低对周围组织的损伤。目前临床手术切口类型有梯形切口、“Z”字切口、封套式切口与角形切口。常用的是封套切口、角形切口两种[4]。而目前常用的封套切口与三角切口各有优缺点。因此，本研究对行封套切口与三角切口拔除下颌阻生智齿后，对第二磨牙及其牙周的影响进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2019 年6 月至2021 年1 月珠海市口腔医院要求拔除下颌阻生第三磨牙的患者60 例，60牙。纳入标准：①下颌骨存在对称阻生齿，Winter分类评估为近中阻生，Pell-Gregory 分类为中位、Ⅱ类阻生，均具有相同的拔除难度。②下颌牙列完整，第二磨牙无牙部疾病。③患者依从性较好，可收集完整资料。④下颌阻生第三磨牙冠周软组织无急慢性炎症。⑤无吸烟史及急慢性系统性病史。⑥随访期间未服用对研究结果存在影响的药物。排除标准：①存在拔牙禁忌症及全身性疾病。②无法耐受拔牙者。③口颌系统检查存在异常者。所有纳入研究患者均知情同意且签署知情同意书。随机分为A 组和B 组各30 例、30 牙。观察组：男14 例，女16 例；年龄22～28 岁，平均（25.51±2.45）岁。对照组：男15 例，女15 例；年龄23～28 岁，平均（24.72±3.11）岁。经CBCT 显示，所有相邻下颌第二磨牙远中无龋坏现象，排除拔牙禁忌症，术后随访6 个月。两组患者年龄、性别等一般资料对比无统计学意义（P＞0.05），可进行对比。

1.2 手术方法

A 组采用封套切口，其具体做法：采用12 号刀片在患者脸颊侧外斜嵴做一切口，向前切开至第二磨牙远中偏颊处，切口过程中应触及第二磨牙的远中面从而完全切开龈沟，随后沿着第二磨牙远中颊侧牙龈乳头至牙槽嵴顶间的龈沟，并在龈沟内向前切开，依据手术区域暴露情况适当延长手术切口，一般多延长至第一磨牙附近。牙龈乳头保留在组织瓣上。

B 组采用角形切口，其具体做法：采用12 号刀片在患者脸颊侧外斜嵴做一切口，与其成45°角向下切至前庭沟上缘处，勿超过前庭沟。

A、B 两组各自切开翻瓣后显露第三磨牙，采用涡轮钻去除骨阻力，切割牙冠，去除冠部阻力后，微创拔除。牙拔除后，清除碎屑和骨碎片，恢复牙龈组织形态，缝合创口。记录手术操作时间（从作切口开始至切口缝合结束）。术后常规口服抗生素预防感染，术后7d 拆线。

1.3 观察指标

记录两组患者手术前后牙颈部过敏、牙齿松动、牙周袋深度和牙槽嵴附着丧失高度。

在手术前后采用牙周探针探诊第二磨牙远中的远颊、远中和远舌三个位点。由同一医生进行探诊三次，取平均值记录。使用科室芬兰Planmeca 全景机拍摄术前和术后1、3、6 个月全景片，并通过配套的测量软件测量下颌第二磨牙牙釉牙骨质界与远中牙槽嵴顶的水平高度差，由同一医生进行探诊三次，取平均值记录。将测得的牙周袋深度及附着丧失情况分术后1、3、6 个月进行对比。

记录两组患者拔牙0.5a 后牙颈部过敏、牙齿松动情况。①第二磨牙远中牙颈部牙过敏程度分级：0级：无过敏症状；1 级：牙体存在物理刺激（+）；2 级：牙体冷刺激感（+）、探针探查（+）。②牙齿松动度依据常规无松动0 度/I 度/II 度/III 度记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析。计量资料采用两独立样本t检验分析，以（）表示；计数指标采用χ2检验分析，以%表示。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者拔除阻生齿后0.5a 牙颈部过敏情况变化

两组患者拔除阻生齿后牙颈部过敏程度0 级、1 级和2 级对比无统计学意义（χ2=0.480、0.161 和0.351，P＞0.05），结果见表1。

表1 两组患者拔除0.5a 后牙颈部过敏情况变化[n（%）]

2.2 两组患者拔除阻生齿后0.5a 牙齿松动情况变化

拔除阻生齿后0.5a，A 组患者牙齿无松动率96.67%，B 组患者牙齿无松动率80.00%，对比差异具有统计学意义（χ2=4.043，P＜0.05），结果见表2。

表2 两组患者拔除0.5a 后牙齿松动情况变化[n（%）]

2.3 两组患者阻生齿拔除后第二磨牙牙周袋深度变化

拔牙后1 个月两组患者第二磨牙远中牙周袋深度A 组略低于B 组，但对比无统计学意义（P＞0.05）；拔牙后3、6 个月A 组第二磨牙远中牙周袋深度均明显低于B 组，对比差异具有统计学意义（P＜0.05），结果见表3。

表3 两组患者阻生齿拔除后第二磨牙牙周袋深度变化（）

表3 两组患者阻生齿拔除后第二磨牙牙周袋深度变化（）

2.4 两组患者阻生齿拔除后第二磨牙牙槽嵴附着丧失高度变化

A 组患者阻生齿拔除后第二磨牙牙槽嵴附着丧失高度均略低于B 组，但对比差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表4。

表4 两组患者阻生齿拔除后第二磨牙牙槽嵴附着丧失高度变化（）

表4 两组患者阻生齿拔除后第二磨牙牙槽嵴附着丧失高度变化（）

3 讨论

因阻生第三磨牙多未萌出，被牙龈组织覆盖，所以临床上拔除阻生齿多需切开牙龈充分暴露牙冠，这一过程中就涉及到手术切口的选择。而术后不良反应以及并发症发生的主要危险因素为翻瓣设计和切口类型。在患者手术过程中除了考虑阻生齿的充分暴露，还需考虑到手术操作的便利性以及尽量降低对周围组织的创伤。Motamedi[5]为了避免对牙槽嵴顶部骨质的损伤，因此设计了经侧面环形开窗式手术方法，但在部分阻生齿患者的手术应用效果较差。Rosa 等[6-8]结合以往经验设计了保存部分龈缘的改良角形切口，该切口可有效避免损伤牙周组织；此外，其他还有如前庭舌形瓣切口设计等[9-10]。

国内外目前存在大量研究对不同切口设计影响术后的效果。手术原则为在拔除阻生齿时应最大限度的保护临牙牙周组织，从而有利于术后牙龈组织的修复。不同的切口在理论上也存在不同的优势，但对于术后改善第二磨牙远中牙周骨质缺损的治疗效果和实际可操作方面具有重要意义。

封套切口减少了对组织的切割，减少了出血和水肿的发生而且由于有广泛的蒂部，血供良好，术后牙龈愈合良好且有良好的牙龈形态；其设计简单方便，便于切口的关闭和延长。而在本研究中得到证实，研究结果表明：拔牙后3、6 个月A 组第二磨牙远中牙周袋深度均明显低于B 组，对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。此外，角形切口因其特殊性极易导致死角的形成，阻生齿残留组织极易积留在伤口中，从而不利于患者术后的恢复，并且对位缝合也存在较大的困难，手术后牙龈组织恢复形态较差。并且封套切口降低术中对牙龈组织的切割，有效降低了出血和组织水肿的发生，并且牙龈组织蒂部保存较好，有利于术后牙龈组织的快速恢复；并且该手术切口居于设计简单方便，方面术中延长和关闭切口，对于稳定第二磨牙牙体具有重要价值，并且在本研究中也得到了证实，本研究表明：拔除阻生齿后0.5a，A 组患者牙齿无松动率96.67%，B组患者牙齿无松动率80.00%，对比差异具有统计学意义（χ2=4.043，P＜0.05）。

综上所述，封套切口在下颌阻生齿拔除后稳定第二磨牙牙体以及其周围牙周组织修复再生方面有着较好的促进作用，在临床上具有一定的推广使用价值。