老年人牙周治疗对心血管疾病影响的Meta分析

赵银双,张红萍*,燕菊萍,程 智

1.武汉轻工大学医学技术与护理学院,湖北430023；2.华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院

心血管疾病是影响老年人健康的常见病、多发病[1]。2016年全球大概有1 790万人死于心血管疾病[2]。《中国心血管病报道(2018)》概要[3]统计显示,我国心血管病病人已达2.9亿人,且死亡率高于肿瘤和其他疾病位居首位。已有研究发现，老年人心血管疾病的发生、发展与其牙周状况密切相关[4-8]。牙周炎可能会产生全身或局部炎症反应,使大量细菌通过局部炎症进入牙髓，进入血液循环,间接或直接地引起心血管疾病[9-10]。牙周疾病是一种慢性疾病,对病人的影响会随着年龄的增长而增长[11-12],且随着老年人年龄的增长,机体各脏器可能会老化、衰退,代偿能力下降,免疫功能下降,因此,更容易受到牙周疾病的影响[9]。有研究发现,通过牙周治疗可以降低老年人心血管病的发病率,缓解心血管病病人的病情[13-15],但是有关该理论在老年人群中的研究仍需继续得到大量临床试验的证实。本研究旨在通过Meta分析评价老年人心血管疾病与牙周疾病之间的联系,了解牙周治疗对老年人心血管病的影响,为老年人心血管病的防治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象:患有心血管疾病与口腔疾病的老年人,同时符合心血管疾病与牙周疾病的范围及诊断标准；②研究内容:口腔疾病及牙周疾病治疗对老年心血管病病人的影响分析；③研究类型:随机对照试验(RCT),无论是否采用盲法,文种为中文和英文；④干预措施:试验组给予常规心血管病治疗+牙周治疗,对照组仅给予常规心血管病的治疗；⑤结局指标:包括C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素(IL)等主要指标。

1.1.2 排除标准

①数据不完整或不能提取所需数据的研究；②重复发表的研究或综述；③研究对象中还包括其他人群的研究；④不能从文中数据计算出所需要的指标的研究。

1.2 检索策略

遵循PRISMA声明[16],采取主题词[PubMed(MeSH),EMbase(EMTREE)]和自由词相结合的方式,检索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science英文数据库,中文检索以老年人、心血管疾病、口腔疾病、牙周炎、随机等为中文检索词检索中国期刊全文数据库(CNKI)、维普(VIP)、万方数据库(WanFang Data)等。检索时间截至2020年4月1日。具体检索策略以PubMed为例:

#1 aged[MeSH]

#2 elderly[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 periodontitis[MeSH]

#5 periodontitides[Title/Abstract]OR pericementitis[Title/Abstract]OR pericementitides[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 cardiovascular diseases[MeSH]

#8 cardiovascular disease[Title/Abstract] OR disease,cardiovascular[Title/Abstract] OR diseases,cardiovascular[Title/Abstract] OR angiocardiopathy[Title/Abstract] OR cardiovascular disorder[Title/Abstract] OR cardiovascular syndrome;[Title/Abstract] OR major adverse cardiovascular event[Title/Abstract]

#9 #7 OR #8

#10 randomized controlled trial[Publication Type] OR randomized[Title/Abstract] OR placebo[Title/Abstract]

#11 #3 AND #6 AND #9 AND #10

1.3 资料提取

制作数据提取表格并由2名研究者独立提取数据,包括作者、年份、样本量、分组、干预措施、观察时间、结果数据及其他反映研究质量的指标。若有争议,讨论解决或与第三位研究者协商。

1.4 偏倚风险评估

根据Cochrane系统评价者手册5.2版介绍的偏倚风险评价标准进行评估,采用RevMan软件进行风险评估。综合偏倚风险分为低、中、高3个等级并由2名研究者独立完成,若有异议讨论解决,对于文中未说清楚的内容通过电子邮件询问原文作者。

1.5 统计学分析

用RevMan 5.2统计软件进行Meta分析。本研究的结局指标为连续性变量,故用均方差(MD)为效应指标,各效应量给出点估计值及95%置信区间(CI)。对各纳入研究结果间的异质性用I2统计量表示,异质性检验结果P<0.1.I2>50%,说明各研究间的异质性较大,采用随机效应模型进行Meta分析，反之，P≥0.1且I2≤50%，说明各研究间的异质性可以接受，采用固定效应模型。敏感性分析采用依次排除单个研究后,重新进行分析,并评估排除后结果与原合并结果的差异。

2 结果

2.1 文献检索流程和结果

通过检索数据库获得相关文献208篇，剔除重复文献7篇，阅读题目、摘要后排除不符合要求的文献112篇，再次进一步浏览全文后排除不符合要求的文献81篇，最终纳入文献8篇[17-24]。具体文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

纳入8项研究[17-24]，涉及病人495例,其中试验组病人252例,对照组245例。纳入研究均记录年份、国家、样本量、干预措施、观察时间、结局指标等,具体基本信息特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 方法学质量评价

纳入研究均属于随机对照研究,均采用了牙周基础治疗+常规心血管治疗与仅进行常规心血管治疗比较的方式,各研究具体的偏倚情况见表2。

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 CRP

纳入的8项研究[17-24]均报道了牙周治疗对老年心血管病病人CRP的影响。各研究间异质性较大(I2=89%,P<0.000 01),故采用随机效应模型合并数据。Meta分析结果显示,试验组CRP水平低于对照组,差异有统计学意义[MD=-0.67,95%CI(-1.05,-0.28),P=0.000 7]。说明通过牙周治疗可以明显降低老年人的CRP水平,有助于直接或间接地缓解老年人心血管疾病的发展。见图2。

图2 两组CRP指标比较的Meta分析

2.4.2 TNF-α

4项研究[17-18,22,24]报道了牙周治疗对老年心血管病病人TNF-α的影响,但Montenegro等[18]报道的两组TNF-α差异无统计学意义,各研究间异质性较大(I2=81%,P=0.000 4),采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组TNF-α水平低于对照组,差异有统计学意义[MD=-3.18，95%CI(-5.09,-1.27),P=0.001]。说明牙周治疗一定程度能够改善TNF-α水平。见图3。

图3 两组TNF-α指标比较的Meta分析

2.4.3 IL-6

3项研究[18-19,23]报道了牙周治疗对老年心血管病病人IL-6的影响,结果显示,干预后两组间异质性可以接受(P=0.94,I2=0%)，Meta分析结果显示,干预后试验组与对照组之间差异有统计学意义[MD=-8.91,95%CI(-11.55,-6.26),P<0.000 01]，说明牙周治疗可改善老年病人IL-6。见图4。

图4 两组IL-6指标比较的Meta分析

2.4.4 其他指标

陆景芳[21]的研究显示,牙周治疗后老年心血管病病人的TC、TG、LDL-C、HDL-C指标改善明显；王丽娟等[23]的研究显示,牙周治疗后病人的Fg水平有明显改善；但Montenegro等[18]的研究结果显示,牙周治疗后病人的IL-1指标差异无统计学意义。

2.5 发表偏倚评价

对相关结局指标进行发表偏倚检测,Egger′s检验结果显示不存在明显的发表偏倚:CRP[P=0.922,95%CI(-11.46,10.54)]、TNF-α[P=0.260,95%CI(-28.71,19.87)]、IL-6[P=0.991,95%CI(-108.71,108.96)]。

2.6 敏感性分析

对牙周治疗后的CRP指标进行分析，每次排除一项研究后,余下的研究在相应的模型中做数据统计并未出现明显的变化,说明本次Meta分析结果稳定。见表3。

表3 敏感性分析

3 讨论

3.1 牙周治疗对心血管疾病病人CRP、TNF-α水平的影响

①牙周疾病可能会产生高浓度的CRP,损伤细胞膜糖蛋白的功能造成内皮细胞功能失调[25]使内皮细胞的释放物比如一氧化氮、前列腺素等减少,同时血管平滑肌血管紧张素Ⅰ型受体上调,影响肾素、血管紧张素水平,引起血压变化，影响高血压病的发生、发展[26]。另外，CRP可能会激活补体系统,加重机体的炎症状态以及促进动脉粥样斑块的进展[27],促使不稳定斑块的血管活性[28]；②TNF-a能够破坏内皮细胞结构、功能的完整性,导致内皮功能障碍[29]。本Meta分析结果显示，牙周治疗后老年病人的CRP、TNF-α水平均有所改善,老年病人牙周治疗后的全身炎症改善比较明显,有利于防止病原微生物进入血液,有助于直接或间接地缓解老年人心血管疾病的发展。

3.2 其他指标对心血管病的影响

有研究显示,IL-6可能会使内皮功能失调,外周血管阻力增加,白细胞易在毛细血管中停留、黏附加重炎性反应[23]；IL-1参与血管平滑肌细胞的增殖、分化和调控,使血管壁增厚,管腔狭窄[30]；Fg增高可能会上调血液黏稠度,增加脂质聚集,促使动脉粥样硬化[27]。本Meta分析结果中,试验组牙周治疗后与对照组IL-6统计结果差异有统计学意义；Montenegro等[18]的研究显示,牙周治疗后病人的IL-1指标差异无统计学意义。王丽娟等[23]的研究显示,牙周治疗后病人的Fg水平有明显改善。以上这些指标显示,仍然需要大量的临床随机对照试验来继续证实治疗牙周疾病对改善老年人心血管疾病其他指标的具体情况。

3.3 研究的局限性

①本研究虽纳入的是随机对照研究,证据可信度高,但大部分未报道盲法,可能导致选择和测量偏倚。②各研究牙周治疗前,老年病人牙周疾病的严重程度也不一样,所以可能会对研究结果产生影响。③本研究仅仅检索了公开发表的中文、英文文献,可能文献检索不全面。④经过分析纳入文献中观察时间的差异也比较大,介于两周至两年之间。本研究最终纳入的随机对照研究数量有限,在老年人中仍需要大量高质量的随机对照试验来进一步证实牙周疾病对改善老年人心血管疾病的具体情况。