五酯胶囊对肝、肾移植术后他克莫司治疗影响的系统评价

王一竹，柳 芳，张相林#

(1.北京中医药大学中药学院，北京 100029； 2.中日友好医院药学部，北京 100029)

钙调神经磷酸酶抑制剂他克莫司是防治器官移植术后发生免疫排斥反应的一线药物[1]。他克莫司给药、吸收后，在血液中主要与血细胞结合，其血浆中与α1-酸性糖蛋白的结合率可高达99%，血液/血浆他克莫司的分布比约为20∶1[2]。在治疗药物监测中通常检测全血血药浓度，并根据患者个体因素调节给药剂量、频次，优化方案以达到良好的治疗效果[3-4]。他克莫司治疗窗窄，影响因素多，其中遗传学因素[5]和药物相互作用[6]是2类主要因素，若术后未达到有效浓度范围，会增加急性排斥反应的风险，浓度过高则可能会发生感染等不良反应[7-8]。他克莫司相关临床研究很多，在中国知网(CNKI)、万方数据库(Wanfang)、维普中文期刊全文数据库(VIP)和中国生物医学文献数据库(CBM)等数据库中以“他克莫司”“血药浓度”和“移植”为检索词，初检出相关文献885篇，主要涉及五酯胶囊的文献有20篇。有关五酯胶囊对他克莫司影响的系统综述已有2篇[9-10]，评价了五酯胶囊对他克莫司的血药浓度及维持剂量、他克莫司的药动学参数及药物经济学的影响。五酯胶囊是国内器官移植术后常联合应用的中成药，可通过抑制他克莫司的代谢提升其血药浓度，有助于降低他克莫司的剂量，同时维持临床疗效，以缓解患者的经济压力[11]。为了解肝、肾移植术后联合应用五酯胶囊对他克莫司治疗效果的影响，为临床优化他克莫司个体化治疗方案，本研究通过文献荟萃分析(Meta分析)，对五酯胶囊影响他克莫司治疗的结果进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型：国内外公开发表的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)或前瞻性自身对照研究；语种限定为中文和英文。

1.1.2 研究对象：(1)首次接受实体肝/肾移植的患者；(2)年龄≥18岁，性别、种族不限；(3)术后使用以他克莫司为基础的免疫抑制治疗方案，定期接受他克莫司血药浓度监测。

1.1.3 干预措施：(1)对照组患者肝、肾移植术后使用以他克莫司为基础的免疫抑制治疗方案；(2)观察组患者在对照组基础上联合应用五酯胶囊。

1.1.4 结局指标：纳入的研究应至少具备以下1项指标。(1)他克莫司的血药浓度；(2)他克莫司的日剂量；(3)联合应用五酯胶囊前后的生化指标。

1.1.5 排除标准：(1)非前瞻性研究；(2)多器官移植受者或非实体器官移植受者；(3)患者1个月内使用过对他克莫司血药浓度有影响的药物或食物；(4)未记录五酯胶囊使用前后的他克莫司浓度或日剂量；(5)重复发表或者数据相同的研究；(6)不能获得有效数据的研究；(7)文章内容质量差或者涉嫌抄袭的研究。

1.2 文献检索策略

以“五酯”“他克莫司”“移植”“器官移植”“Wuzhi”“tacrolimus”“FK506”“schisandra sphenanthera extract”“transplant”和“organ transplant”为检索词，系统检索CNKI、Wanfang、VIP、CBM、PubMed和the Cochrane Library等数据库。检索时限设置为自建库起至2020年11月。

1.3 文献筛选与数据提取

将各数据库文献检索题录导入NoteExpress文献管理软件，对其进行合并、筛重，剔除重复文献，阅读文题和摘要，剔除不相关文献。使用Microsoft Excel 2016软件建立文献基本信息表格，对符合纳入标准的文献进行有效信息提取，主要内容包括文献基本信息和研究对象的基本特征。对于使用中位数、最小值和最大值和(或)第一和第三四分位数报告研究结果的文献，使用Wan等[12]的方法估算该类研究的样本均值和标准差。由2名研究者独立根据排除标准筛选文献，并交叉核对；当出现不同意见时，与第3位研究者进行协商并讨论裁定。

1.4 方法学质量评价

由2名研究者对所纳入研究的偏倚风险进行独立评价，对于纳入的RCT，使用Cochrane研发的RCT偏倚风险评价工具进行评估[13-14]；对于纳入的自身前后对照研究，使用非随机研究偏倚风险评估工具(the risk of bias in non-randomized studies- of intervention，ROBINS-I)进行评估，包括7个偏倚风险领域并合计回答33个标志性问题以判断偏倚风险，每项评价结果均可按照偏倚风险程度分为低偏倚、中等偏倚、高偏倚、极高偏倚和不清楚5个风险等级[15-16]。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，参照Cochrane系统评价手册5.1.0[10]，连续型变量使用均数差(MD)及95%置信区间(CI)为效应指标；二分类变量使用比值比(OR)及95%CI为效应指标。采用I2检验纳入文献的异质性，当P>0.1或I2<50%时，表示各研究间异质性可接受，采用固定效应模型分析；反之，则表示各研究间有较大异质性，采用随机效应模型进行分析。通过绘制漏斗图，评估是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选结果与纳入文献的基本特征

检索数据库共获得229篇相关文献，经筛选最终纳入8篇文献进行Meta分析，文献筛选流程与结果见图1。纳入的8篇文献[17-24]中，6篇为RCT[17-22]，2篇为自身对照研究[23-24]；涉及肾移植文献6篇，涉及肝移植文献2篇；研究共包括440例肝、肾移植患者，纳入研究的基线均具有可比性。纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程与结果Fig 1 Literature screening process and results

表1 纳入文献的基本特征Tab 1 General characteristics of included literature

2.2 纳入文献的质量评价结果

(1)纳入的6篇RCT中，随机序列产生方面，有2篇[20-21]采用随机数字表法，其余仅提及“随机”；所有研究均未报告分配隐藏，均未实施盲法；2篇文献[20-21]的研究过程中分别有观察组1例、对照组2例和观察组、对照组各4例患者因不良反应退出研究，其余研究的结果数据均完整，偏倚风险质量评价见表2。(2)纳入的2篇前瞻性自身对照研究中，所有研究均存在年龄、术后时间和服药剂量等潜在混杂因素，且研究者均未采用有效方法控制混杂域；2篇研究均不存在受试者选择偏倚，对干预组进行了明确的界定，未出现重要干扰因素，无数据丢失，偏倚风险评价结果均为中度偏倚风险，偏倚风险质量评价见表3。

表2 纳入的RCT的偏倚风险质量评价Tab 2 Risk quality assessment of bias for randomized controlled trials

表3 纳入的前瞻性自身对照研究的偏倚风险质量评价Tab 3 Risk quality assessment of bias in the included prospective self-controlled studies

2.3 Meta分析结果

2.3.1 他克莫司血药浓度变化。7篇研究报告了肝、肾移植患者的他克莫司血药浓度变化情况，包括5篇RCT[18-22]和2篇前瞻性自身对照研究[23-24]，包括观察组患者252例，对照组患者249例。异质性检验结果提示，各研究间存在较高异质性(I2=75%，P=0.000 6)，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示，观察组患者的他克莫司血药浓度明显高于对照组(MD=1.56，95%CI=1.36～1.77，P<0.000 01)，差异有统计学意义，见图2。漏斗图基本对称，提示存在偏倚的可能性较小，见图3。

图2 两组患者他克莫司血药浓度变化比较的Meta分析森林图Fig 2 Meta-analysis of comparison of blood concentration of tacrolimus between two groups

图3 他克莫司血药浓度变化的漏斗图Fig 3 Funnel plot for changes of blood concentration of tacrolimus

2.3.2 他克莫司日剂量变化：4篇研究报告了肝、肾移植患者的他克莫司日剂量变化情况，包括2篇RCT[18-19]和2篇前瞻性自身对照研究[23-24]，包括观察组患者176例，对照组患者176例。异质性检验结果提示，各研究间存在较高异质性(I2=92%，P<0.000 01)，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示，观察组患者的他克莫司日剂量明显低于对照组(MD=-0.89，95%CI=-1.12～-0.67，P<0.000 01)，差异有统计学意义，图4。漏斗图基本对称，提示存在偏倚的可能性较小，见图5。

图4 两组患者他克莫司日剂量变化比较的Meta分析森林图Fig 4 Meta-analysis of comparison of daily dose of tacrolimus between two groups

图5 他克莫司日剂量变化的漏斗图Fig 5 Funnel plot for changes of daily dose of tacrolimus

2.3.3 五酯胶囊对不同器官移植受者他克莫司血药浓度的影响：根据患者器官移植类型的不同，分别对研究对象为肝脏移植受者的2篇研究[22，24]、研究对象为肾脏移植受者的5篇研究[17-19，21，23]进行分析。结果显示，肝移植中，观察组患者的他克莫司血药浓度明显高于对照组，差异有统计学意义(MD=1.38，95%CI=1.01～1.76，P<0.000 01)，见图6；漏斗图基本对称，提示存在偏倚的可能性较小，见图7。肾移植中，观察组患者的他克莫司血药浓度明显高于对照组，差异有统计学意义(MD=1.64，95%CI=1.40～1.89，P<0.000 01)，见图8；漏斗图基本对称，提示存在偏倚的可能性较小，见图9。

图6 两组肝移植患者他克莫司血药浓度变化比较的Meta分析森林图Fig 6 Meta-analysis of comparison of blood concentration of tacrolimus between two groups with liver transplantation

图7 肝移植患者他克莫司血药浓度变化的漏斗图Fig 7 Funnel plot for changes of blood concentration of tacrolimus in patients with liver transplantation

图8 两组肾移植患者他克莫司血药浓度变化比较的Meta分析森林图Fig 8 Meta-analysis of comparison of blood concentration of tacrolimus between two groups with kidney transplantation

图9 肾移植患者他克莫司血药浓度变化的漏斗图Fig 9 Funnel plot for changes of blood concentration of tacrolimus in patients with kidney transplantation

2.3.4 不同剂量五酯胶囊对他克莫司血药浓度的影响：根据五酯胶囊剂量的不同，分别对剂量为22.5 mg/d的4篇研究[17-18，23-24]、剂量为33.75 mg/d的2篇研究[21-22]进行分析。

结果显示，五酯胶囊剂量为22.5 mg/d时，观察组患者的他克莫司血药浓度明显高于对照组，差异有统计学意义(MD=1.49，95%CI=1.23～1.74，P<0.000 01)；五酯胶囊剂量为33.75 mg/d时，观察组患者的他克莫司血药浓度明显高于对照组，差异有统计学意义(MD=2.07，95%CI=1.57～2.58，P<0.000 01),见图10。漏斗图提示，漏斗图基本对称，提示存在偏倚的可能性较小，见图11。

图10 不同剂量五酯胶囊对他克莫司血药浓度影响的Meta分析森林图Fig 10 Meta-analysis of effects of different dose of Wuzhi capsules on blood concentration of tacrolimus

图11 不同剂量五酯胶囊对他克莫司血药浓度影响的漏斗图Fig 11 Funnel plot of effects of different dose of Wuzhi capsules on blood concentration of tacrolimus

2.3.5 五酯胶囊对肝、肾脏移植患者生化指标的影响：4篇研究[19-21，24]报告了患者血肌酐(CR)水平变化，3篇研究[18-19，22]报告了患者丙氨酸转氨酶(ALT)水平变化。根据患者移植器官的不同，分别对肝、肾移植患者的CR、ALT水平进行分析。

结果显示，肝移植、肾移植中，两组患者的CR水平(MD=0.11，95%CI=-0.26～0.48，P=0.56)、ALT水平(MD=0.08，95%CI=-0.7～0.86，P=0.85)比较，差异均无统计学意义；肾移植中，两组患者的CR水平(MD=0.02，95%CI=-0.26～0.29，P=0.91)、ALT水平(MD=-0.27，95%CI=-0.59～0.05，P=0.10)比较，差异均无统计学意义;漏斗图提示，漏斗图基本对称，提示存在偏倚的可能性较小，见图12—15。

图12 五酯胶囊对肝、肾移植患者CR水平影响的Meta分析森林图Fig 12 Meta-analysis of effects of Wuzhi capsules on CR levels in patients with liver and kidney transplantation

2.3.6 不良反应发生情况：2篇研究[20-21]报告了急性排斥反应发生情况，结果显示，两组患者急性排斥反应发生率的差异无统计学意义(OR=1.11，95%CI=0.44～2.78，P=0.83)；“爬行肌酐”为移植术后常见的不良反应，主要表现为肌酐水平进行性升高，共2篇研究[20-21]报告了“爬行肌酐”发生情况，结果显示，两组患者“爬行肌酐”发生率的差异无统计学意义(OR=1.23，95%CI=0.35～4.33，P=0.75)；1篇研究[20]报告了肝功能损害发生情况，结果显示，两组患者肝功能损害发生率的差异无统计学意义(OR=0.78，95%CI=0.14～4.46，P=0.78)，见图16。漏斗图基本对称，提示存在偏倚的可能性较小，见图17。

图16 两组患者不良反应发生情况比较的Meta分析森林图Fig 16 Meta-analysis of comparison of incidence of adverse drug reactions between two groups

图17 不良反应发生情况的漏斗图Fig 17 Funnel plot of incidence of adverse drug reactions

3 讨论

3.1 五酯胶囊对肝、肾移植术后他克莫司治疗的影响

本研究结果显示，肝、肾移植患者联合使用五酯胶囊后，他克莫司的血药浓度显著升高，五酯胶囊日剂量33.75 mg/d较22.5 mg/d对他克莫司浓度影响的MD高，但CI基本重合；在生化指标方面，肝、肾移植患者联合使用五酯胶囊后的CR、ALT水平与不使用五酯胶囊的患者相近。本研究纳入的8篇文献中，仅3篇报告了临床不良反应，主要包括肾移植后早期观察组患者出现轻度上腹部不适、食欲缺乏、烧心及疲劳等症状以及轻度肺部感染，对症治疗后均痊愈。观察组与对照组患者的急性排斥反应发生率、“爬行肌酐”发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究中的证据显示，联合应用五酯胶囊虽然提高了他克莫司全血浓度，但并未显示出增效减毒的作用。

3.2 五酯胶囊对他克莫司血药浓度的影响机制

他克莫司主要经肝脏中的细胞色素P450(CYP450)同工酶CYP3A4/5代谢[25]。五酯胶囊的有效成分木酯素为CYP3A酶的底物，对CYP3A酶的亲和力高于他克莫司，具有更强的CYP3A代谢作用，可竞争性地减少分解和代谢他克莫司的酶的数量，从而使他克莫司的浓度升高[26]。

患者在移植状态下可能会出现感染、贫血等情况，需给予抗菌药物、糖皮质激素等药物，这些均会影响他克莫司在血液内的分布，可能导致他克莫司全血浓度监测结果无法反映其真实药效或不良反应相关浓度。秦伟等[27]对肺、肾移植术后患者全血与血浆、全血与血细胞、血浆与血细胞中他克莫司浓度的相关性进行了研究，结果显示，他克莫司全血中浓度与血浆中浓度相关性最强，移植类型不同其相关性也会不同，肺移植患者全血、血细胞与血浆中的他克莫司浓度的相关性要高于肾移植患者，患者年龄是重要的影响因素，且淋巴细胞内浓度更能真实反映他克莫司的药效浓度。

图13 五酯胶囊对肝、肾移植患者CR水平影响的漏斗图Fig 13 Funnel plot of effects of Wuzhi capsules on CR levels in patients with liver and kidney transplantation

他克莫司全血浓度的升高可能会导致血细胞内结合药物饱和[28]。血细胞比容(HCT)、药物浓度和血浆蛋白浓度(HGB)等因素皆有可能影响他克莫司在血细胞和血浆中分配的比例[29]。彭凯等[30]通过建立群体药动学模型，发现联合应用五酯胶囊后，他克莫司的表观清除率(CL/F)下降0.29倍，且HCT水平与他克莫司的CL/F成负相关，当HCT从30%降至20%，CL/F会升高约26%。陈艳梅等[31]对健康受试者服用他克莫司后的药动学参数进行研究，结果显示，他克莫司的曲线下面积(AUC)与HCT水平、血红蛋白水平、红细胞计数及血清蛋白水平呈负相关。张关敏等[32]对肾移植患者的研究结果显示，HCT水平越高，血浆中的他克莫司浓度越小，能被清除的比例越少，即清除率降低。本次Meta分析中仅有1篇文献报告了患者联合应用五酯胶囊前后的血红蛋白、血小板及白细胞水平变化，提示患者使用五酯胶囊后血红蛋白水平升高，但与使用五酯胶囊前相比，差异无统计学意义(P>0.05)。目前尚无证据说明五酯胶囊或其主要成分对HCT、淋巴细胞等血常规指标的影响，五酯胶囊引起的他克莫司血药浓度升高是否会导致药物在血细胞和血浆中的分布比例改变尚待研究。

图14 五酯胶囊对肝、肾移植患者ALT水平影响的Meta分析森林图Fig 14 Meta-analysis of effects of Wuzhi capsules on ALT levels in patients with liver and kidney transplantation

图15 五酯胶囊对肝、肾移植患者ALT水平影响的漏斗图Fig 15 Funnel plot of effects of Wuzhi capsules on ALT levels in patients with liver and kidney transplantation

3.3 本研究的局限性

本研究仍存在一定的局限性：(1)所纳入的研究均在我国进行，提示可能存在地域偏倚。(2)纳入的8篇文献质量均为中度偏倚，2篇文献存在选择性报告的情况，仅有2篇文献报告了随机方法，均未报告分配隐藏及盲法，可能造成选择偏倚及实施偏倚。(3)纳入研究的样本量普遍较小，大多为单中心研究。(4)未对灰色文献进行相关检索，部分文献无法获取原文数据，可能会存在检索不够全面的问题。

综上所述，基于目前的研究结果，肝、肾移植患者术后联合使用五酯胶囊，既可减少他克莫司给药剂量，还可维持较好的疗效和安全性。由于受到纳入研究的数量和质量的限制，上述结论仍需要更多大样本、高质量、设计更完善和更严格的多中心RCT进行进一步论证。