药学服务对慢性阻塞性肺疾病患者噻托溴铵粉雾剂使用正确率、依从性和疗效的影响Δ

周丽华，许红蕾，邱景伟

(1.中国人民解放军联勤保障部队第九八三医院临床试验机构，天津 300142； 2.中国人民解放军联勤保障部队第九八三医院呼吸内科，天津 300142)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是临床常见病与多发病，据报道，世界范围内>40岁人群中COPD患病率约为10%，国内COPD发病率约为13%，而急性加重将显著增加COPD患者死亡风险[1]。COPD的治疗以药物治疗为主，遵照医嘱规律用药是维持病情稳定的关键[2]。噻托溴铵粉雾剂是COPD患者常用治疗药物，具有给药剂量小、起效迅速和安全性高等优势，但吸入方式正确与否将直接决定疗效，部分COPD患者因年龄、文化水平等的限制不能够掌握噻托溴铵粉雾剂的正确使用方法[3-4]。提供何种药学服务以满足COPD患者用药需求是现阶段普遍面临的问题。药学服务理念最初由美国药学专家Helper与Strand提出，随后由我国药学专家引入国内。药学服务即药师合理运用药学专业工具与知识，直接向公众(含医务人员、患者及其家属)提供“以患者合理用药为中心”的药学方面的服务，服务内容包括药物选择、药物使用知识和信息等，旨在保证患者安全用药、正确用药和有效用药[5]。王志辉等[6]尝试为社区2型糖尿病患者提供药学服务，帮助患者安全、正确、有效用药，研究取得了满意效果。基于此，本研究尝试对使用噻托溴铵粉雾剂的COPD患者提供药学服务，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择2018年2月至2019年8月在中国人民解放军联勤保障部队第九八三医院(以下简称“我院”)就诊的COPD患者105例作为本研究对象，患者均使用噻托溴铵粉雾剂[生产厂家：正大天晴药业集团股份有限公司；批准文号：国药准字H20060454；规格：18 μg(以噻托铵计)]治疗。纳入标准：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[7]中COPD诊断标准，同时经影像学检查证实；(2)病例资料完整；(3)入组前1个月内未出现急性加重。排除标准：(1)有严重心脏疾病引起的呼吸困难；(2)有未有效控制的哮喘引起的呼吸困难；(3)有其他合并症引起的明显呼吸困难，如胸腔积液、胸廓结构异常和膈肌活动受限等；(4)失明、聋哑等可能引起沟通障碍的患者；(5)患者吸入噻托溴铵粉雾剂过敏或已证实存在明显副作用。依据入院就诊先后顺序，按随机数字表法将患者分为两组。对照组患者52例，其中男性患者32例，女性患者20例；年龄50～69岁，平均年龄为(59.72±4.68)岁。研究组患者53例，其中男性患者34例，女性患者19例；年龄51～70岁，平均年龄为(59.75±4.71)岁。两组患者一般资料具有可比性。本研究得到医院伦理委员会审核通过(批准编号：2018-004)。患者知情本研究，已签署知情同意书。

1.2 方法

对照组患者未予以任何干预。

研究组患者予以药学服务干预。干预内容如下：首次药学干预，干预对象选择研究组所有COPD患者，向其解释、演示噻托溴铵粉雾剂的正确使用方法，随即让患者操作并指正，对噻托溴铵粉雾剂使用方法不正确的COPD患者实施全面药学干预，对噻托溴铵粉雾剂使用方法正确或部分正确的COPD患者实施细节纠正。评估复诊COPD患者噻托溴铵粉雾剂使用方法是否正确，每月1次，噻托溴铵粉雾剂使用方法正确则继续随访，噻托溴铵粉雾剂使用方法不正确则需要再次进行药学强化干预，于下次就诊时再次评估噻托溴铵粉雾剂使用方法正确与否，周而复始，直至研究组全部COPD患者均能掌握正确的噻托溴铵粉雾剂使用方法。噻托溴铵粉雾剂正确使用步骤见表1[8]。随访时间为每月1次，共随访12个月，截止日期为2020年8月。

表1 噻托溴铵粉雾剂正确使用步骤Tab 1 Correct operation procudure of tiotropium bromide powder spray

1.3 观察指标

1.3.1 噻托溴铵粉雾剂使用正确率比较：依据“噻托溴铵粉雾剂正确使用步骤”(表1)进行评分，每个步骤操作完全正确得分，否则不计分，最高分9分。由同一组药师现场评定；评定时间包括入组1个月、随访6个月和随访12个月时。

1.3.2 依从性比较：评价工具选择Morisky服药依从性量表(Morisky medication adherence scale-8，MMAS-8)[9]，共包括8个条目，最高分为11分，<6分表示患者依从性差，6～<8分表示患者依从性中等，≥8分表示患者依从性较高。评定时间包括入组1个月、随访6个月和随访12个月时。

1.3.3 随访12个月时的疗效比较：参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[7]拟定疗效判定标准，分为显效(判定标准：症状基本消失，实验室检查结果提示各项指标均恢复正常，胸部X线检查结果提示肺部病灶基本吸收)、有效(判定标准：症状有所消失，实验室检查结果提示各项指标在正常水平左右，胸部X线检查结果提示肺部病灶吸收>50%)和无效(判定标准：症状并未消失，实验室检查结果提示各项指标均异常，胸部X线检查结果提示肺部病灶并未吸收)。统计总有效率，即显效率+有效率。

1.3.4 肺功能比较：肺功能指标选择第1秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1与用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC)。评定时间包括入组1个月、随访6个月和随访12个月时。

1.3.5 改良英国医学研究学会呼吸困难指数(modified British medical research council，mMRC)[10]分级评估比较：mMRC分级评估标准见表2，分别于入组1个月、随访6个月和随访12个月时记录所有患者的mMRC分级评估结果。

表2 mMRC分级评估标准Tab 2 Evaluation criteria of mMRC rating

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者噻托溴铵粉雾剂使用正确率比较

入组1个月时，两组患者的噻托溴铵粉雾剂使用正确率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；随访6、12个月时研究组患者的噻托溴铵粉雾剂使用正确率均明显高于入组1个月时，随访12个月时研究组患者的噻托溴铵粉雾剂使用正确率明显高于随访6个月时，且随访6、12个月时研究组患者的噻托溴铵粉雾剂使用正确率均明显高于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者噻托溴铵粉雾剂使用正确率比较 [%(例)]Tab 3 Comparison of correct rate of use of tiotropium bromide powder spray between two groups [%(cases)]

2.2 两组患者噻托溴铵粉雾剂使用依从性比较

入组1个月时，两组患者的MMAS-8评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；随访6、12个月时研究组患者的MMAS-8评分均明显高于入组1个月时，随访12个月时研究组患者的MMAS-8评分高于随访6个月时，且随访6、12个月时研究组患者的MMAS-8评分均明显高于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者噻托溴铵粉雾剂使用依从性(MMAS-8评分)比较分)Tab 4 Comparison of compliance(MMAS-8 scores) of tiotropium bromide powder spray between the

2.3 两组患者随访12个月时的疗效比较

随访12个月时，研究组患者的总有效率为86.79%，明显高于对照组的63.46%，差异有统计学意义(χ2=7.669，P=0.006)，见表5。

表5 两组患者随访12个月时的疗效比较[例(%)]Tab 5 Comparison of efficacy at 12-month follow-up visit between two groups[cases(%)]

2.4 两组患者肺功能比较

入组1个月时，两组患者的FEV1、FEV1/FVC比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；随访6、12个月时研究组患者的FEV1、FEV1/FVC均明显高于入组1个月时，随访12个月时研究组患者的FEV1、FEV1/FVC均明显高于随访6个月时，且随访6、12个月时研究组患者的FEV1、FEV1/FVC均明显高于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者肺功能(FEV1、FEV1/FVC)比较Tab 6 Comparison of pulmonary function(FEV1 and FEV1/FVC)between two

2.5 两组患者mMRC分级比较

入组1个月时，两组患者的mMRC分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；随访6、12个月时研究组患者的mMRC分级均明显低于入组1个月时，随访12个月时研究组患者的mMRC分级低于随访6个月时，且随访6、12个月时研究组患者的mMRC分级均明显低于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表7 两组患者mMRC分级比较级)Tab 7 Comparison of mMRC rating between two groups

3 讨论

COPD是一种可防可治的常见慢性疾病，主要特征有持续性呼吸系统症状、持续气流受限，多数患者对COPD不重视、认知程度低，因此，开展健康宣教、用药宣教不可或缺[11-13]。目前，COPD的主要治疗药物包括β2受体激动剂、抗胆碱药等，特别是抗胆碱药可通过阻断胆碱能受体、减轻迷走神经张力等，舒张支气管，减轻气流受限，对肺功能恢复、消除气道痉挛等具有重要意义[14-15]。噻托溴铵是长效抗胆碱药的代表药物，适合治疗稳定期COPD患者，研究结果发现，合理使用噻托溴铵，能显著性改善COPD患者的生活质量，提高患者整体健康水平，利于病情控制与稳定，减少急性加重次数[16]。多项研究结果证实，急性加重将直接影响COPD患者的预后，死亡风险会随着急性加重次数增加而增加[17-19]。所以，正确用药十分必要，特别是使用吸入疗法的COPD患者，只有掌握正确的噻托溴铵粉雾剂使用方法，方能增强疗效，减少急性加重次数，改善预后。据调查，我院能正确使用噻托溴铵粉雾剂治疗的COPD患者数在同类患者总数中所占比例<50%，可见，提供药学服务势在必行。

有研究指出，药学服务是大势所趋，是医院药学发展的必然，药师的工作不应局限于“以药品供应为中心”的配方调剂，同样需要走向临床、接触患者，提供更加优质的药学服务[20-21]。本研究对使用噻托溴铵粉雾剂的COPD患者提供药学服务，结果显示，随访6、12个月时研究组患者的噻托溴铵粉雾剂使用正确率、MMAS-8评分、FEV1和FEV1/FVC均高于对照组，随访6、12个月时研究组患者的mMRC分级均低于对照组，随访12个月时研究组患者的总有效率高于对照组。

综上所述，实施药学服务，对提高COPD患者噻托溴铵粉雾剂使用正确率、依从性、疗效以及改善肺功能均具有重要的促进作用，同时可明显降低患者的呼吸困难程度。