导管抽吸联合滤器保护治疗下腔静脉滤器血栓形成初步探讨

赵国峰， 邓 钢， 秦永林， 柏志斌， 张 毅， 计佳杰， 朱海东， 滕皋军

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）患者血栓脱落继发致命性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）可导致死亡。下腔静脉滤器置入可有效预防PE发生和已有PE加重，然而所引起的下腔静脉滤器血栓形成（inferior vena cava filter thrombosis，IVCFT）发生率高达22%［1］。IVCFT常导致滤器无法顺利取出，血栓进展导致下腔静脉阻塞综合征和PE。IVCFT继发PE发生率为3%～7%［2］，最高达33%［3］。目前IVCFT治疗包括抗凝、溶栓、血栓机械清除、滤器取出以及球囊扩张、支架植入等多种方式，但尚无最佳治疗方案。本中心近年采用导管抽吸联合滤器保护治疗IVCFT和取出滤器，临床效果确切，具有一定安全性和有效性。现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2017年6月至2019年11月对本中心收治的下肢DVT伴PE患者常规行下腔静脉滤器置入及抗凝治疗，其中有12例患者因IVCFT予以导管抽吸取栓，同时于原滤器上置入新滤器保护，以取出原滤器。12例患者滤器置入位置为双肾静脉开口下方，12枚可回收滤器中OptEase滤器（美国Cordis公司）5枚，Aegisy滤器（先健科技深圳公司）7枚。滤器置入后皮下注射低分子肝素钠100 AXa U·kg-1·12 h-1。12例患者中男2例，女10例；年龄23～73岁，平均53.8岁。术前下肢静脉超声提示左下肢DVT 5例，右下肢DVT 7例；肺动脉CTA提示肺动脉分支栓塞11例，肺动脉主干栓塞5例，肺动脉主干及分支均有栓塞4例。12例均有患肢肿胀。术前无肺部症状9例，胸闷不适3例，其中1例26岁女性因PE、意识丧失入院。

1.2 治疗方法

滤器置入后在规定取出时间前1 d行滤器取出术。健侧股静脉为穿刺点，局部麻醉后Seldinger法顺行穿刺成功后置入5 F血管鞘，泥鳅导丝引入5 F Pigtail导管，送至下腔静脉分叉处作造影，明确下腔静脉滤器位置、形态，下腔静脉及滤器内有无血栓形成，下腔静脉是否通畅［若滤器回收钩暴露不佳暂停手术，置管溶栓持续泵入尿激酶溶栓（2万U/h，日总剂量约48万U共3 d）后再手术，若滤器回收钩未被血栓包埋则继续治疗］；泥鳅导丝缓慢通过现有滤器无血栓处送至滤器上方，经泥鳅导丝缓慢引入滤器输送装置至原滤器上方近心端之下腔静脉，释放滤器于原滤器上方下腔静脉内；更换12 F短血管鞘，引入10 F滤器回收长鞘，送至原滤器下方和滤器内，由下而上缓慢推进，同时缓慢调整回收鞘头端方向，在此过程中反复抽吸取栓，抽吸后造影评估下腔静脉通畅情况和血栓清除情况；待血栓难以再抽吸取出后，送入鹅颈抓捕器（美国ev3公司），自下而上逐一取出滤器。术中询问患者有无胸闷不适、呼吸困难。术后穿刺点压迫止血后无菌纱布覆盖、绷带加压固定。术后继续皮下注射低分子肝素钠（100 AXa U·kg-1·12 h-1）抗凝治疗，出院后调整为口服利伐沙班（15 mg/d）。

1.3 观察指标

观察患者症状、体征缓解情况，记录手术技术成功率、临床成功率、下腔静脉通畅情况、血栓清除情况及PE等并发症。

2 结果

12例下肢DVT伴PE患者均成功置入下腔静脉滤器保护，抗凝治疗后患肢水肿缓解10例，未缓解2例，健侧下肢肿胀3例。下腔静脉造影见12枚滤器未完全闭塞，其内可见前向血流，血栓形成在滤器下方6例，滤器内12例，滤器上方2例，无一例滤器内、上方、下方均有血栓。溶栓后治疗3例（平均溶栓3 d），未溶栓直接治疗9例。

12例患者均成功完成导管抽吸，术中抽出较多陈旧血栓；12枚原滤器和12枚保护滤器成功取出，成功率100%。原滤器取出后造影见下腔静脉通畅，下腔静脉残留附壁血栓7例，保护滤器内血栓5例；保护滤器内血栓量少，直接取出，复查造影见下腔静脉内仍有不同程度附壁血栓残留，但回心血流通畅，见（图1）。术中患者均无肺部症状和体征，术后2 d出现症状性PE 1例，临床成功率91.7%。出院随访患者均无阳性症状和体征。

图1 滤器保护下血栓抽吸治疗IVCFT及滤器取出影像

3 讨论

下腔静脉滤器置入可有效预防下肢静脉血栓脱落所致PE，下肢DVT伴PE是下腔静脉滤器置入绝对适应证。本组12例术前下肢静脉超声和肺动脉CTA明确下肢DVT和PE患者，均经健侧股静脉入路成功置入下腔静脉滤器。尽管下腔静脉滤器置入可显著降低致死性PE发生率，但长期留置可引起多种并发症，如滤器断裂、移位，下腔静脉穿孔，IVCFT，下腔静脉闭塞，PE及DVT复发等［4］，其中IVCFT发生率高达22%［1］。IVCFT患者大多无任何临床表现［5］，但血栓负荷量增加引起下腔静脉闭塞时可出现下肢DVT后综合征，若血栓向上进展堵塞肾静脉可引起肾脏淤血性坏死，甚至血栓脱落导致PE。本组患者中患肢肿胀改善10例，未改善2例，滤器置入后3例出现健侧下肢肿胀；12例均经下腔静脉造影明确为IVCFT。

IVCFT治疗包括抗凝、导管溶栓、血栓机械清除、球囊扩张联合支架植入和滤器取出等。抗凝治疗是IVCFT基础治疗，但单纯抗凝治疗并不能快速消除血栓，本组病例均在规律抗凝基础上出现IVCFT。导管溶栓治疗适用于急性血栓清除，但对陈旧血栓效果欠佳。本组3例患者均在拟行滤器取出时发现IVCFT，行导管溶栓3 d后造影未见血栓负荷量较前有明显改善。与单纯导管溶栓相比，导管溶栓联合血栓机械清除可提高血栓清除率、缩短溶栓时间、降低出血风险［6-7］。 夏永辉等［8］研究认为，IVCFT血栓形成时间较髂股静脉血栓和肺动脉内血栓更长，更不易被溶栓药物溶解。结合文献报道、以往经验及术中导管抽吸所见大量陈旧血栓，本研究认为IVCFT患者血栓以陈旧性为主，附有少许新鲜血栓，导管溶栓联合血栓机械清除治疗IVCFT过程中机械清除作用大于导管溶栓。李攀峰等［9］采用AngioJet装置治疗9例IVCFT患者，6例血栓完全清除，同期取出滤器，2例联合导管溶栓后滤器顺利取出，滤器取出成功率为8/9；提示IVCFT治疗中血栓清除比溶栓更重要。

可回收滤器置入后应在可回收时间内尽可能取出，一旦出现IVCFT时将直接降低滤器取出率。导管抽吸取栓通过负压抽吸可有效清除血栓，抽吸过程中不应用溶栓药物可降低出血风险，同时无AngioJet机械血栓清除相关出血、血红蛋白尿、肾功能损害等并发症，费用较AngioJet装置明显降低。下腔静脉滤器保护可提高IVCFT治疗安全性，降低PE风险［10］。本组患者滤器未完全闭塞，下腔静脉内存在回心血流，抽吸取栓过程中血栓脱落导致PE风险较大。采用导管抽吸联合滤器保护治疗IVCFT具有明显优势：①避免导管抽吸取栓和溶栓过程中出现血栓脱落，导致PE；②避免原滤器取出过程中血栓脱落所致PE，提高手术安全性；③避免溶栓和AngioJet血栓清除相关并发症；④血栓清除后取出滤器，避免永久置入；⑤导管抽吸取栓费用明显降低。

本组12例患者均成功完成导管抽吸联合滤器保护下下腔静脉滤器取出术，术中均抽吸出较多陈旧血栓，原滤器取出后造影见下腔静脉通畅，下腔静脉残余附壁血栓者7例，保护滤器内血栓者5例，保护滤器内血栓量少，予以直接取出；12枚原滤器和12枚保护滤器均成功取出，成功率100%。本研究滤器取出率高于既往研究结果［9］，可能与本组病例选择及滤器类型相关：①原滤器内有释放保护滤器的通路；②原滤器下方回收钩显示充分，未包埋在血栓内；③OptEase滤器和Aegisy滤器释放系统直径均较小，在有前向血流情况下通过原滤器释放保护滤器的安全性较高。这两类滤器的特点是均需经股静脉通路取出，自下而上逐一取出原滤器和保护滤器，取出过程中两滤器无接触，不增加额外风险。虽然经颈静脉通路释放保护滤器不需穿过原滤器，但回收导管直径大，取出原滤器时需穿过保护滤器，反而增加滤器取出难度和滤器损毁风险，因此总体风险高于股静脉通路取出滤器。

导管抽吸联合滤器保护治疗IVCFT安全有效，仍存在一定不足。如若下方滤器无法取出，上方滤器亦难以取出，2枚滤器留置患者体内可增加下腔静脉闭塞风险；滤器影响肾静脉回流，可继发肾静脉血栓形成、肾功能异常［11］。本组病例保护滤器取出后造影显示下腔静脉内仍有不同程度附壁血栓残余，但回心血流通畅，肾静脉开口未受影响，肾静脉血流正常，术后肾功能检查未见异常；术中患者均无肺部症状和体征，术后2 d出现症状性PE 1例，临床成功率为91.7%。此例术后症状性PE患者复查肺动脉CTA提示左下肺动脉小分支栓塞，症状较轻，短时间即缓解，推测可能与术中小血栓脱落有关。因此，本研究提议在操作过程中：①滤器输送释放系统缓慢通过原滤器，避免人为操作导致血栓脱落；②大腔导管抽吸过程中导管头端缓慢推进的同时调整导管头端方向，尽可能全面清除滤器和下腔静脉内血栓。

综上所述，下腔静脉滤器可有效预防PE，但下腔静脉滤器置入存在IVCFT风险。针对IVCFT，可通过导管抽吸清除血栓，保护滤器置入可有效预防导管抽吸和原滤器取出过程中血栓脱落所致PE风险，提高滤器取出率和手术安全性。本研究为单中心回顾性研究，病例数较少，有待进一步大样本研究为临床方案选择提供更有力证据。