血清前白蛋白在儿童重症社区获得性肺炎中的诊断价值

江丽丹 董国庆 肖菲 曾永梅 陆喜燕 张纪泳 陈春 田佳 刘培辉

肺炎是当前我国5 岁以下儿童死亡的主要原因之一,其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)［1］,全球每年的肺炎患儿超过1.5 亿人次,其中大约有超过200 万的 5 岁以下儿童死于重症CAP,因此早期识别重症CAP,及时干预及治疗,对降低重症CAP 患儿病死率有重要的临床意义［2］,CAP 的主要临床表现发热、咳嗽、呼吸增快、喘息、肺部可闻及固定细湿啰音,目前胸片仍是CAP 诊断和评估严重程度的重要手段之一［3］,但部分重症CAP 患儿临床与影像学表现不相符合［4］,因此需要寻找更多血清标志物来评估CAP 感染的严重程度,提高对重症CAP 的早期诊断及鉴别。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1～11 月在深圳市妇幼保健儿科病房住院的符合CAP 诊断标准的177 例患儿作为研究对象,其中重症CAP患儿59例作为重症CAP组,男41 例,女18 例,同年龄按1∶2 匹配,轻度CAP 患儿118 例作为轻度CAP 组,男69 例,女49 例。排除标准：剔除合并肝脏疾病、遗传、代谢免疫疾病等影响PA 合成及临床资料不齐的患儿。

1.2 诊断标准 根据《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019 年版)》：患儿临床表现(发热、咳嗽、有或无痰、呼吸困难、呼吸异常)及肺部影像学异常诊断支气管肺炎,基于支气管肺炎的基础上将符合下列标准中任意1 条作为诊断重症CAP：①一般情况差；②伴有意识障碍；③低氧血症：包括紫绀；呼吸增快,呼吸频率(RR)≥70 次/min(婴儿),RR≥50 次/min(年龄>1 岁)；辅助呼吸(呻吟、鼻扇、三凹征)；间歇性呼吸暂停；血氧饱和度<92%；④发热：超高热,持续高热>5 d；⑤有脱水征或拒食；⑥胸片或胸部CT：≥2/3 一侧肺浸润、多叶肺浸润、胸腔积液、气胸、肺不张、肺坏死、肺脓肿；⑦有合并肺外并发症。

1.3 临床资料收集 本研究已经过深圳市妇幼保健院伦理委员会审核通过。

回顾性收集：性别、体重、住院时间、发热时间、热峰温度、入院体温等基本资料,月龄<3 个月、早产史、贫血史、BPD、Ⅱ度以上营养不良、过敏史、严重过敏或哮喘史等高危因素,收集患儿入院24 h 内WBC、NEUT%、CRP、PCT、PA。

1.4 标本采集及检测

1.4.1 标本采集 入院24 h 内检测外周血WBC、NEUT%、CRP、PA、PCT、肺部胸片(X-ray)或 CT。

1.4.2 检测方法 WBC 采用电阻抗法检测,NEUT%采用流式染色法检测,CRP 采用免疫比浊法检测,PA采用比浊法检测,PCT 采用化学发光法检测。

1.5 观察指标 比较两组基本资料、高危因素、炎症指标,进行重症CAP 多因素Logistic 回归分析以及PA预测重症CAP 的ROC 曲线分析。

1.6 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2或Fisher 精确概率法检验；将重症CAP 的影响因素作为自变量进行Logistic 回归分析；对诊断准确度的评价采用ROC 曲线进行分析。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较 两组性别、体重、发热时间、热峰温度比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组住院时间、入院体温比较,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组基本资料比较［n,M(P25,P75)］

2.2 两组高危因素比较 重症CAP 组贫血史、合并BPD、Ⅱ度以上营养不良、先天性心脏病史占比分别为5.1%、13.6%、8.5%、6.8%,与轻度CAP 组的0、0、0.8%、0 比较,差异均具有统计学意义(P<0.05)。两组月龄<3 个月、早产史、过敏史、严重过敏或哮喘史占比比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组高危因素分析比较［n(%)］

2.3 两组炎症指标比较 重度CAP 组的NEUT%、PCT、PA 水平与轻度CAP 组比较,差异均具有统计学意义(Z=-4.368、-3.377、-3.215,P=0.000、0.010、0.010 <0.05)。两组WBC、CRP 水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组炎症指标比较［M(P25,P75)］

2.4 Logistic 回归分析 多因素Logistic 回归分析显示,重症CAP 独立影响因素为NEUT%及PA(P<0.05)。见表4。

表4 重症CAP 多因素Logistic 回归分析

2.5 PA 预测重症CAP 的ROC 曲线分析 绘制PA 预测重症CAP 的ROC 曲线,曲线下面积为0.648,约登指数最大处PA 水平的界值为88.5 mg/L,此值作为预测重症CAP 的敏感性为44.1%,特异度为88.2%。见图1。

图1 PA 预测重症CAP 的ROC 曲线图

3 讨论

儿童CAP 是肺实质和(或)肺间质部位的急性感染,有别于院内获得性肺炎。儿童患肺炎后,重症CAP发病率高,而且病死率高,因此在儿童重症CAP 的诊断及治疗中,早期识别及干预就尤为重要,因而临床中探讨更有价值的血清学指标是近年来研究的热点,因为早期诊断及有效治疗是降低重症CAP 死亡率的 关键。

在CAP 中,月龄<3 个月婴儿、先天性心脏病、BPD、呼吸道畸形、遗传代谢疾病、贫血、Ⅱ度以上营养不良、既往有感染史、严重过敏或哮喘史、早产史等均作为发展成重症CAP 的高危因素［5-7］,但在这次研究中,重症CAP 组贫血史、合并BPD、Ⅱ度以上营养不良、先天性心脏病史占比与轻度CAP 组比较,差异均具有统计学意义(P<0.05),可能跟病例较少 有关。

PA 主要在肝脏合成,少量由脉络丛、视网膜等分泌的四聚体蛋白,主要分布在血液和脑脊液,半衰期为2～3 d,目前PA 在肝脏疾病、监测营养、神经系统疾病及危重病的预后等方面均有研究［8］。PA 可作为肝硬化合并脑病患者的重要预测因子［9］,李凤等［10］发现PA 水平与类风湿关节炎临床症状密切相关,可作为预测该病活动性的重要指标。在急性胰腺炎患者中,入院时低PA 组死亡率明显高于正常PA 组,可能与低蛋白血症患者容易诱发全身炎症反应,导致其预后恶 化［11］。在牙源性间隙感染中,PA 可做为疾病严重程度分级和监测对治疗反应的一个可靠指标［12］。

重症CAP 患儿在炎症应激下释放大量细胞因子,包括CRP、降钙素原纤维蛋白原、α1 抗胰蛋白酶等正性急性期反应物和白细胞介素和肿瘤坏死因子(TNF),并下调PA 和转铁蛋白等负性急性期反应物。此外,还发现Ⅱ度以上营养不良与重症CAP 密切相关,营养不良患儿体质量的减轻导致全身脂肪量下降［13］,导致脂肪组织中的TNF-α 受体减少,从而使TNF-α积蓄增多,进一步加重炎症反应［14］。

在危重疾病时,PA 会随着损伤或疾病而迅速下 降［15］,因此可反映疾病的炎重程度,PA 的下降与住院死亡率密切相关,在医院死亡的患者中显示PA 水平有明显的下降,每增加1%的PA 趋势,住院死亡患者将减少6.4%［16］；同时,PA 作为肝脏合成的载体蛋白,可清除感染释放的有毒代谢产物,在清除过程中PA 会逐渐减少,PA 下降程度与感染呈正相关［17］,PA 减少的程度和肺炎的严重程度相关,并作为评估CAP 严重性的参考指标［18］。Liao 等［19］对54 例严重急性呼吸综合征(SARS),20 例其他肺炎和30 例健康人进行研究发现,ASRS 组PA 下降的程度明显高于肺炎组和健康人组,差异有统计学意义(P<0.05),PA 可作为重症感染的早期鉴别诊断；最近Ning 等［20］也发现PA 在重度CAP 中明显低于对照组,可作为评估儿童重症CAP 程度的参考指标。这次研究跟他们的研究具有一致性,多因素Logistic 回归分析显示,PA 为重症CAP 独立影响因素(P<0.05)。绘制PA 预测重症CAP 的ROC 曲线,曲线下面积为0.648,约登指数最大处PA 水平的界值为88.5 mg/L,此值作为预测重症CAP 的敏感性为44.1%,特异度为88.2%。敏感性不高可能跟样本量较少有关,可能需要更多样本量来进一步评估敏感性。

总之,PA 在儿童重症CAP 的评估中具有一定的意义,能较好提高重症CAP 的诊断,而且PA 作为重症CAP 的保护因素,它可以作为重症CAP 早期病情评估的血清标志物,从而指导儿童重症CAP 早期的临床决策。当然,本研究样本量较少,所以仍需要更多的研究来支持此结论。