突发公共卫生事件中医疗驰援的整体性治理
——以抗击新冠肺炎疫情为例

陈第华

(福建中医药大学 马克思主义学院，福建 福州 350122)

肇始于2019年年末的新冠肺炎疫情是新中国成立以来我国面临的最严峻的突发公共卫生事件。如何满足短时间内激增的医疗卫生需要成为战胜疫情的头等大事。在党中央和中央政府的指挥部署下,4万余名医务人员、集海内外中华儿女之力筹集的医疗物资汇集湖北,形成了规模空前的医疗驰援现象。医疗驰援是应对突发公共卫生事件中医疗资源短缺的必然选择,但这种临时性、跨区域、跨领域、综合性的医疗资源应急调控方式,在运行上存在明显的碎片化问题,各个系统间合作机制不完善,降低了驰援效能。推进医疗驰援整体性治理,实现不同系统协调合作,是提高医疗驰援效能的现实出路。

一、医疗驰援的整体性治理实践及其表征

突发公共卫生事件成因复杂、时机不定、传播广泛、危害深层、治理困难。在风险型社会,它逐渐突破医疗卫生的领域边界,其危害呈现出显著的“跨界性”特征。我国公共卫生应急管理从卫生部门管理为主逐步过渡到卫生健康部门牵头、各个系统协同配合的管理体制,其发展趋势与整体性治理的理念不谋而合。整体性治理是对20世纪60年代以来蓬勃发展的新公共管理范式的修正。新公共管理一定程度上解决了西方国家公共机构膨胀、公共支出激增的同时却又无法满足社会不断丰富的公共需求的难题,但其信仰效率、分权、结果的管理范式加剧了政府机构碎片化,增加了公共决策的难度和成本[1]。信息技术快速发展不仅要求政府部门从分立状态走向协同合作,也为部门协调和整合提供了技术支持,政府可以在保持官僚体制的基础上突破条块分割,实现整体性治理(1)整体性治理建基于官僚制之上。其主要的代表人物如登力伟、希克斯等学者都并不反对官僚制这一组织形式,但是倡导通过信息技术改造官僚制结构,使其摆脱条块分割,实现部门间协作。。

整体性治理以协调和整合为核心理念和基本内容[2]。协调并非一种新的管理理念。早期管理学者法约尔、古利克等人都肯定管理实践中协调的价值,只是整体性治理的倡导者将协调置于更加重要的位置,视其为政府机构平等对话、共同规划和联合决策的过程。整合强调通过政府内部横纵向间的内部合作及与政府外部机构的跨系统合作,实现“1+1>2”的治理成效。条块分割造成部门间、地区间、行业间、军地间无法共通共享,信息无法在第一时间汇集,降低了突发事件应对效率[3]。综合来看,突发公共卫生事件医疗驰援的整体性治理就是要打破条块分割的主体界限,改变驰援支持系统碎片化、资源组织碎片化、后勤保障碎片化、激励机制碎片化等缺陷,克服不同主体、不同系统、不同领域间因利益差异而出现的竞争失序和资源浪费问题,致力提高医疗驰援的综合成效。

1.从治理目标看,整体性治理希冀将医疗驰援中不同主体的差异化目标整合成更具共识性的目标体系,以争取更多人支持。医疗驰援中,医护人员、医疗物资生产企业、交通运输部门等多元主体被动员参与其中。协调好不同主体间目标的关系,确保他们将提高驰援成效作为首要目标是医疗驰援整体性治理目标设定的前提。客观而言,不同主体参与医疗驰援怀有不同动机。无论是提高自身知名度、美誉度还是获取合理的经济利益,这些目标并非不合理,但是与提升医疗驰援效能相比,紧迫性显然不足。整体性治理在确保医疗驰援效能的基础上,充分考虑不同主体的诉求,使多元主体在实现共同目标的基础上共同合作,防止因目标差异化、短期化而降低治理效能。易言之,整体性治理不仅力争提高医疗驰援效能,而且还要在这一共同目标的基础上维护不同主体的差异化目标,在应急状态下构建实现多元主体新型的互动方式,实现包容性发展。

2.从治理结构看,医疗驰援整体性治理不仅要求政府内设机构突破条块分割,实现横向协调与纵向联动的合作,而且强调政府机构与市场、民间社会的跨领域合作。具体而言,医疗驰援整体性治理将治理的重心由依赖政府部门扩大到政府与非政府系统的关系网络上,实现应急卫生资源由分散向整合转变。当然,整体性治理下的整合状态不是单一中心下的机械拼凑,不是去中心化下的顾此失彼,也不是多中心权威下的碎片化,而是多主体在开放、合作、包容下协商合作[4]。

3.从治理手段看,整体性治理应顺应科技发展潮流,重视信息技术在治理中的应用。信息技术能够对医疗驰援中需要处理的错综复杂的信息、形态各异的资源做出快速反应,以便联结不同主体,为开展系统化合作奠定基础。与此同时,现代信息技术也有助于提高医疗驰援的远程化、高效化。尤其是近年来“互联网+医疗”的广泛应用,不仅大大提高了应急卫生资源调配效率,而且突破了空间对医疗驰援的限制,使医务人员远程参与医疗驰援成为可能。

二、突发公共卫生事件医疗驰援的演化动力

医疗驰援是在突发公共卫生事件发生时启动的应急管理行为。我国虽已建立不同层级的应急医疗卫生预案,但是面对新冠肺炎疫情这一“新中国成立以来我国遭遇的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的重大突发公共卫生事件”[5],既有的应急医疗卫生预案力不从心,政府需要协调和整合国内外医疗资源,以最快速度将医疗资源输送到疫情防控一线,补充医疗资源短缺以重启在地医疗系统(详见图1)。

图1 突发公共卫生事件中医疗驰援的演化动力

(一)在地医疗卫生系统“死机”

突发公共卫生事件对地方医疗卫生系统的救治能力提出了巨大挑战。客观而言,几乎没有哪个地区的医疗卫生系统可以凭借一己之力应对大规模的突发公共卫生事件。湖北是新冠肺炎疫情的重灾区,截止到2020年11月12日,全省累计确诊病例68 147例,其中武汉确诊超5万例,逾全国确诊病例的1/2[6-7]，这些病例集中在1月底到3月初确诊。截至2019年底,武汉共有卫生技术人员11.71万人,其中执业(助理)医师4.31万人,护师、护士5.77万人[8]。显然,既有的医疗资源无法满足短时间内快速增长的同一疾病的患者需要。疫情高峰期时,武汉大量疑似病例无法开展核酸检测,想住院也一床难求。2020年1月23日“封城”之后,疑似病例无法离开武汉寻求治疗机会,民众无论是在家自救还是聚集在医院等待病床,都增加了人传人风险。暴增的医疗需求与有限的医疗供给之间严重失衡,医疗卫生系统几乎“死机”。当内部医疗潜力挖掘殆尽时,寻求外部援助就成为突发公共卫生事件发生地“重启”医疗卫生系统的唯一选择。

(二)上级党委和政府积极协调部署

医疗驰援需要跨区域调动医疗资源,这必须寻求上级党委和政府的帮助。在我国,党和政府基于对人民负责和维护稳定发展大局的考虑,借助单一制的府际关系模式,统筹协调医疗资源,部署医疗驰援工作,增加医疗供给。在中央部署下,国家卫健委高级别专家组成员多次前往武汉;2020年1月24日,上海、广东等地向武汉派出了第一批医疗驰援队伍;此后,大批医疗队伍驰援湖北。2020年2月10日,国家卫健委建立省际对口支援湖北工作机制,全国19个省市对口支援除武汉外的16个市州。疫情防控中,全国累计派出了4万余名医务人员,极大缓解了湖北,尤其是武汉的医疗卫生资源短缺问题。没有党中央和中央政府的协调和部署,如此大规模的医疗驰援是不可能实现的。

(三)驰援方具备支援能力

在我国行政体制中,从中央到地方建立了垂直管理的层级领导体制,地方官员在“晋升锦标赛”机制的作用下服从上级命令,确保上级党委和政府的部署得以落实[9]。当然,医疗驰援的另一个重要原因在于驰援方受突发公共卫生事件影响有限,抽调医务人员、援助医疗物资不会显著影响本地医疗卫生供给。此次新冠肺炎疫情,除湖北外,确诊患者超过1千人的只有广东、河南、浙江、湖南四省,疫情处于既有医疗资源承载能力之内。而且,我国具有悠久的互助传统,在“一方有难,八方支援”的互助精神教育下,医疗驰援具有深厚的民意基础。

(四)社会力量主动响应号召

突发公共卫生事件需要规模庞大的物资和资金保障,而且一旦爆发的是传染性疾病,防护物资严重短缺将直接阻碍医疗救援工作开展。2020年1月底,当专家宣布新冠肺炎疫情可通过呼吸道飞沫传播及接触性传播之后,口罩、护目镜和防护服瞬时成为稀缺资源,连疫情防控一线医护人员都面临防护物资短缺问题。此时,公益组织、社会精英与热心人士主动作为,各尽其能,通过各种渠道募集资金、筹措防护物资,极大缓解了医疗驰援队伍和在地医务人员防护物资短缺问题。

三、突发公共卫生事件中医疗驰援的碎片化

突发公共卫生事件应对是一个系统工程。政治系统既要改变内部条块分割的运行机制,也要与经济系统、社会系统深度合作,实现治理效能整合与优化,提高应对突发公共卫生事件的急应对能力。医疗驰援倘若延续部门间、系统间各自为政的管理模式,必将陷入碎片化,极大削弱驰援效能。

(一)驰援支持系统碎片化

领导干部风险治理能力不足是医疗驰援整体性治理的最大障碍。突发事件应对强调将风险消除于萌芽状态,但是一旦事态恶化,救援力量就应当及时介入。尤其在突发传染性疾病应对中,病情越早控制,感染者就越少,医疗系统面临的救治压力也会大大降低。在我国,一些领导干部基于自身利益考量或欠缺相应的业务素质,突发公共卫生事件萌发时，在问题定性、风险研判、信息沟通等方面都出现了不少失误,决策科学性不足,错失医疗驰援介入的最佳时机。新冠肺炎的RO值是2到3之间[10],1名患者可以传染2—3人。从2019年年底“疫情上报第一人”张继先医生拉响疫情防控警报,到2020年1月下旬全国开启疫情防控战,20余天里疫情没有得到足够重视。疫情初期,由于决策系统对疫情重视不足,民众缺乏防护知识和防护物资,病例在短时间内激增;在疫情防控中,一些地方业务主管部门负责人专业能力不足,应对和处置突发公共卫生事件能力较低,延误了疫情防控,加剧了医疗驰援负担。截至2020年2月22日,武汉市纪检监察机关共问责处理违反疫情防控纪律人员630多人,其中涉及处级及处级以上干部130多名[11]。

(二)驰援资源组织碎片化

突发公共卫生事件发生后,救援常陷入矛盾:一方面,救援急需的医务人员、医疗物资、专业化志愿者严重不足;另一方面,不达标的医疗物资和良莠不齐的救援人员阻碍救援工作开展。医疗资源供给与医疗需求不匹配催生了医疗驰援“冗余力量”的出现。“冗余力量”并不一定是有意而为,有时恰是因高效社会动员和民众互助精神的共同作用而诱发。在此次疫情防控中,“冗余力量”主要集中在不符合规范的医疗物资上。疫情暴发后,爱心人士网罗全球市场,向湖北捐赠了大量医疗物资。由于前期没有向社会发布所需物资的技术标准,爱心人士捐赠物资中不少是不符合医用标准的口罩、潜水镜等，这不仅占用了宝贵的物流渠道,也增加了专业人员拣选负担,降低了医疗物资配置效率。

(三)驰援后勤保障碎片化

妥善满足医疗驰援队伍衣食住行等基本的生活需求,对开展高质量的救援工作至关重要。面对突发公共卫生事件下的社会失序,地方政府自顾不暇,对医疗驰援队伍的后勤保障供给不充分、供应不及时、对接不顺畅,造成他们生活困难。2020年1月底,由于后勤保障相关部门间缺乏协调配合,导致一些驰援医务人员吃饭问题得不到保障[12];2020年2月,成人纸尿裤、安心裤、女性卫生用品等非医用物资出现短缺,医务人员不得不上网求助[13]。在现有行政系统中,医疗驰援队伍召集、输送、轮换、后勤支持等问题属于不同层级、不同部门的业务。由于缺乏预案和经验,在应急状态下,一些领导干部习惯以本部门为中心,主观上不愿与其他部门沟通,使后勤保障链条不完整,无法满足驰援队伍基本的日常生活需要。

(四)驰援激励机制碎片化

激励是重要的管理手段,它具有鲜明的导向价值。在突发公共卫生事件中,通过思想教育和意识形态认同等方式开展政治动员具有效率高、行动统一等优势。但面对周期漫长、风险难控的疫情,单纯依靠精神鼓舞和思想激励的政治动员难以长久奏效。“如果只讲牺牲精神,不讲物质利益,那就是唯心论。”[14]制度化的激励机制对于优化应急队伍、提升应急能力、实现妥善应急具有重要作用[15]。尤其面对处境危险、周期漫长、任务艰巨的驰援任务,如果缺乏制度化的激励,医务人员在一线很难维持高强度的工作状态。总体来看,目前我国医务人员主要是基于自身的责任感与使命感志愿参与医疗驰援,相应的激励措施多是在救援开展之后甚至是救援结束之后才出台,具有很强的不确定性。

四、突发公共卫生事件中医疗驰援整体性治理的路径

“每一次危机的本身既包含导致失败的根源,也孕育着成功的种子。发现、培育以便收获这个潜在的成功机会就是危机管理的精髓。”[16]总结新冠肺炎疫情应对的经验与教训,是提高突发公共卫生事件医疗驰援效能的重要途径。整体性治理以功能整合为支撑,以解决问题为导向,以公众需要为核心[17],是解决突发公共卫生事件应对碎片化、提高医疗驰援效能的现实之需和方向指引。

(一)建立效率优先与政治责任相统一的驰援决策机制

医疗驰援属于非常态下的应急决策,它比常规的管理决策更强调果断和快速。应急决策关系到突发公共卫生事件的处置,决策的果断和快速应当以科学性为基础,既要坚持效率优先,同时又要承担政治责任。首先,充分利用专家咨询平台和信息传输平台,发挥专业人士在决策中的作用。在我国,国家卫健委设有高级别专家组,建立了传染病网络直报系统,必要时,国家卫健委还会派专家组前往地方提供决策咨询,以提高决策的科学性。这些专家团队和网络系统为应对突发公共卫生事件提供了强大的专业支持和技术支撑。但是,科学决策必须以详实、客观、全面的信息为基础。因此,要压实地方政府的公共卫生责任,加大对突发公共卫生事件信息隐瞒、造假的惩戒力度,确保决策信息渠道畅通。地方政府应当在科学评估突发公共卫生事件发展趋势和自身诊疗能力后,选择医疗驰援介入的恰当时机。其次,决策一旦做出,应立即投入运行,由指挥系统根据不同地区的医疗能力、经济发展水平、受突发公共卫生事件影响程度的差异,下达医疗驰援任务,部署可行且高效的驰援计划,争取在最短时间内缓解突发公共卫生事件发生地医疗资源不足的问题。

(二)构建以新兴科技为支撑的精准化驰援供给机制

提高医疗驰援精准性可以有效减少突发公共卫生事件应对的资源内耗。其一,通过数据建模评估突发公共卫生事件发展态势,科学预估医疗驰援队伍和医疗物资需求。驰援医务人员的学科背景、专业特长应与援助任务相匹配,既要保证业务素质过硬,又要重视特殊工作环境下的抗压能力与合作精神,实现整体功能最大化。同时,还要科学安排联络员等辅助岗位的比例,减少驰援队伍的沟通成本。当在职医护人员缺口较大时,可以临时返聘退休医护人员,并保证他们获得与在职医护人员同等的保护与激励。其二,充分发挥“互联网+医疗”的作用,借助互联网技术,开展云会诊、“AI+5G”手术等新的医疗活动,降低医疗驰援的地理限制。其三,科学传递医疗物资需求,提高物资驰援效率。受援方要充分发挥融媒体平台作用,以医疗机构为单位,向社会准确表达物资需求,引导救援物资向医疗机构定向捐助,减少中间环节。对于技术标准要求严格的医疗防护物资,要以通俗易懂的方式广而告之,减轻募资志愿者和物资分拣人员的工作负担。

(三)完善计划与市场相配合的驰援后勤保障机制

突发公共卫生事件医疗驰援要以大局为重,但这并不意味着可以无视驰援队伍最基本的生活需求。尤其在传染性疾病应对中,由于商业中断、物流不畅、医学隔离等条件限制,驰援队伍很难通过常规渠道获取生活必需物资。这就要求突发公共卫生事件应对指挥部必须把生活必需物资纳入统一采购清单,建立按需分配的领取制度,减少医疗驰援队伍的生活困扰。后勤保障部门与驰援队伍应建立畅通的沟通机制,根据队伍的需要尽力满足生活所需,为他们提供安心的衣食住行保障和充足的个人卫生用品。对于一时无法供应的物资,在提高物资筹集能力的同时,要做好沟通解释工作,获取驰援队伍的理解与支持。在生活物资保障中,市场机制效率更高。美国等西方国家就十分强调私人企业在危机应对中的作用,重视通过市场机制供应突发事件应对所需的物资[18]。后勤保障部门可以甄选具有责任心和公益心的企业,充分发挥企业在后勤保障中的作用。

(四)创设公平且针对性强的制度化驰援激励机制

突发公共卫生事件属偶发现象,但是一旦启动大规模医疗驰援,便意味着事态严重,医务人员将处于高压力、重任务、高风险的工作环境中。获得物质和精神的奖励绝非参与医疗驰援医务人员的初衷,但是建立制度化的激励机制对肯定他们贡献、激发他们战斗力、解除后顾之忧无疑具有重要的导向价值。要将提高薪酬待遇、职称评聘倾斜、工伤认定、生活保障、个人防护、轮换休整等保护、关心、爱护医务人员的举措制度化,也要强化各级党组织与政府等政治机关在激励和表彰驰援队伍中的作用,以保障驰援工作有效运行。在体制肯定的基础上,更要从制度层面兼顾未来突发公共卫生事件提出的新要求,实现医疗运行常态机制与突发机制的衔接,确保医疗驰援的及时性与灵活性。当然,激励不是普遍福利,它必须以医务人员在一线的表现为标准,减少激励不公平带来的负作用。

五、结论与展望

医疗驰援是应对突发公共卫生事件中医疗资源短缺的政策性行为,虽是非常态的支援机制,但是对打赢大灾大疫往往具有决定性作用。实现医疗驰援整体性治理,不仅是协调整合各个系统为驰援队伍提供周全保障,也是从突发公共卫生事件应对的大局出发,更好发挥驰援力量与在地医疗资源的合力,提高突发公共卫生事件整体应对效能的必要之举。目前来看,我国医疗驰援都是临时组建的,参与驰援的医务人员大多缺乏危险环境中工作的经验。如何提高医务人员应对突发公共卫生事件应对能力专项培训实效性、发挥国家应急医学救援力量对医疗驰援的专业引领,是医疗驰援整体性治理的重要议题。