腹腔镜Dixon术中保留左结肠动脉在中低位直肠癌老年患者中的应用价值分析

雷恒洪，付翼，周业江

西南医科大学附属医院胃肠外科 四川泸州646000

直肠癌以中低位肿瘤（肿瘤下缘距肛缘≤10 cm）较为常见[1-2]。直肠癌的治疗以根治性手术为主，腹腔镜手术因其具有微创、视野佳、恢复快等特点，已成为直肠癌根治术的首选术式[3]。尽管腹腔镜手术缩小了体表创口，使术中操作更加精细化，但仍然无法有效避免术后吻合口漏等并发症的发生。术后一旦发生吻合口漏，将严重影响患者预后，甚至威胁患者生命安全。尤其是对于合并基础疾病（高血压病或糖尿病）的老年患者，动脉硬化引起血管脆性增加，导致其难以维持边缘动脉弓的高灌注，使吻合口漏的发生风险大大增加。我国部分地区直肠癌患者的中位年龄大于60岁[4-5]，若能有效降低直肠癌老年患者术后吻合口漏的发生风险，将使其大大受益。理论上，直肠癌手术中保留左结肠动脉（left colic artery，LCA）能够改善边缘动脉弓的血供，从而降低吻合口漏的发生风险[6]。但受限于血供测量手段的实际应用，目前尚无充分证据表明保留LCA能明显改善吻合口的血供，故业界关于在直肠癌手术中是否保留LCA存在争议。本研究纳入中低位直肠癌老年患者作为研究对象，比较保留与不保留LCA对手术效果的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月至2019年7月西南医科大学附属医院胃肠外科共收治109例接受直肠癌根治术（Dixon术式）的中低位直肠癌老年患者。本研究纳入标准：（1）年龄60～90岁；（2）术前经组织病理学确诊为直肠癌；（3）术前电子结肠镜、直肠指诊提示肿瘤下缘距肛缘4～10 cm；（4）术前经CT、MRI等影像学资料评估未见局部广泛浸润，未见肝、肺等远处转移。排除标准：（1）术中见腹腔广泛种植转移；（2）直肠癌复发或既往有其他恶性肿瘤病史；（3）中转开腹、行Miles术式或Hartmann术式；（4）行联合脏器切除。将符合纳入标准的患者用掷骰子的方式分为保留LCA组和对照组（不保留LCA），两组均由同一组外科医师施行腹腔镜手术。按照排除标准共剔除7例，包括腹腔广泛种植转移3例、因肠道准备差而行Hartmann术式2例、中转开腹1例、既往右肾恶性肿瘤1例。最终纳入102例，保留LCA组和对照组各51例，两组基线资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经西南医科大学附属医院伦理委员会批准。患者对于是否保留LCA并不知情。

表1 两组基线资料比较

表1 （续）

1.2 手术方法

术前进行充分的肠道准备。手术过程严格遵照全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）原则进行。采用气管插管+全身麻醉方式，麻醉满意后常规消毒、铺巾。患者取截石位，头低足高，身体右倾，在脐上0.5 cm处做10 mm观察孔，建立气腹，在左右髂前上棘与脐连线中外1/3处分别置入5 mm、10 mm穿刺器。探明腹腔、肠管、系膜等情况，了解有无脏器转移。用超声刀在乙状结肠系膜和后腹膜返折处打开后腹膜，进入融合筋膜间隙，以血管为导向游离至肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）根部，暴露IMA根部血管。采用血管鞘内解剖法游离出LCA，清扫血管周围脂肪和淋巴结（图1）。保留LCA组于LCA分叉下缘约1 cm处结扎后切断IMA；对照组则不保留LCA，明确IMA根部位置后，于其远端距离根部约1 cm处结扎并切断IMA。沿骶前间隙锐性游离直肠系膜，并沿邓氏筋膜游离直肠前间隙，冲洗腹腔，在距离肿瘤下缘至少2 cm处用腔内切割闭合器切断直肠癌变肠段，于肿瘤上缘约8 cm处切断乙状结肠，取出癌变肠段（图2），将直肠断端和乙状结肠断端吻合。于吻合口上方约10 cm处留置肛管（选用胸腔引流管），并缝合固定于肛周皮肤。术中避免直肠破裂穿孔及血管、输尿管、邻近器官损伤。检查吻合口无张力，放置引流管，缝合取标本的切口及Trocar孔。

图1 游离出IMA、LCA并清扫血管周围脂肪和淋巴结

图2 术后完整标本

1.3 观察指标

（1）手术相关指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫总数、IMA根部淋巴结清扫数目、预防性造口情况。（2）吻合口并发症发生情况：吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄等。观察人员及疗效评估人员对是否保留LCA均不知情。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件对数据进行分析。符合偏态分布的计量资料采用M（QL，QU）表示，采用非参数检验进行比较；符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，采用t检验进行比较。计数资料采用[n(%)]表示，采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher确切概率法进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫总数、IMA根部淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。其中对照组、保留LCA组行预防性造口的患者分别为6例、3例。

表2 两组手术相关指标比较

2.2 两组吻合口并发症发生情况比较

保留LCA组吻合口漏发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组吻合口出血、吻合口狭窄发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。对照组合并基础疾病的患者中有9例发生吻合口漏，保留LCA组相应为2例，两组吻合口漏发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.392，P=0.036）。

表3 两组吻合口并发症发生情况比较

3 讨论

直肠癌发病隐匿，确诊时往往已为进展期[7]。老年人对手术耐受差，发生并发症的风险相对较高。如何降低直肠癌根治术相关并发症的发生风险是外科医师一直在探索的问题，尤其是吻合口漏等严重并发症。本研究发现，IMA低位结扎以保留LCA的手术方式有助于减少中低位直肠癌老年患者术后吻合口漏的发生。

业界关于IMA的处理方式一直存在争议，焦点主要在于保留LCA的IMA低位结扎方式是否会增加手术难度、影响肿瘤根治效果等方面[8-10]。本研究结果表明，保留LCA的直肠癌根治术并未明显增加手术时间及术中出血量。但与一篇纳入2 132例患者所进行的Meta分析[11]得出的结论不同，该篇报道显示保留LCA的手术方式使手术时间和术中出血量增加，考虑这可能与各术者团队的腹腔镜技术娴熟程度不同有一定关系。另一个方面，IMA根部淋巴结的清扫效果决定了手术是否达到D3根治。一些学者认为保留LCA使清扫IMA根部淋巴结的难度增加，不利于彻底清扫，也有研究试图解决这些难题，如采用改进的头侧入路方式[12]。但通过熟练的腹腔镜操作及术者之间的默契配合，术中彻底裸化LCA根部，能够清扫IMA根部和LCA分支根部之间区域的淋巴结。本研究中保留LCA组与对照组淋巴结清扫总数及IMA根部淋巴结清扫数目比较差异均无统计学意义，这与Crocetti等[13]的研究结果相符。

保留LCA可能有助于改善边缘动脉弓的血供，有利于术后吻合口的愈合。从解剖学角度分析，结肠的血供主要由边缘动脉弓提供，LCA升支发出左、右终支与边缘动脉连接，并建立起IMA与中结肠动脉之间的侧支循环，对改善直肠癌根治术后吻合口的近端血供有重要意义。边缘动脉弓良好的血液灌注是肠管存活的关键[14]。低位结扎IMA在IMA与LCA交汇处远侧切断IMA，使LCA发出的边缘动脉能为吻合口提供更为充足的血供。Guo等[15]通过对直肠癌手术IMA结扎后边缘动脉压力进行测量和对比，发现保留LCA组所测得的压力高于对照组。这对老年人来说尤为重要，因为随着年龄的增加，动脉粥样硬化、边缘动脉弓不健全等风险增加，是引起吻合口血供不良的重要因素[16]。动脉粥样硬化可以使得老年人的边缘动脉弹性下降，难以维持其血液高灌注，尤其是合并基础疾病的老年患者[17]。Park等[18]报道显示术后远端结肠缺血多见于老年患者，且合并心血管疾病、肺部疾病是远端结肠缺血的独立危险因素。Seike等[19]研究结果也支持这一观点，他们发现年龄较大的患者行IMA高位结扎后更容易出现吻合口供血不足。他们通过使用激光多普勒血流仪进一步研究发现约有五分之一的患者接受IMA高位结扎后会出现吻合口血供显著减少的情况，而这一比例在保留LCA的低位结扎组中可见一定程度降低。

若吻合口血供变差，吻合口愈合不良可能引发术后吻合口漏，导致腹腔感染，这对患者术后恢复造成了很大的影响[20]。目前认为发生吻合口漏的影响因素有多个，包括BMI、吸烟史、肠道准备情况、肿瘤位置、吻合口的血供和张力等。本研究两组患者一般资料相当，故考虑主要因素为吻合口因素。本研究对两组合并基础疾病的患者进行分析，发现保留LCA组吻合口漏发生率低于对照组，在两组患者总体分析中亦取得相似的结果，提示在老年患者中保留LCA对降低吻合口漏的发生风险具有重要的意义。

综上所述，对于中低位直肠癌老年患者而言，在腹腔镜Dixon术中保留LCA有助于降低术后吻合口漏的发生风险，未见明显增加手术时间，未见影响淋巴结清扫效果。