自动弹力线痔套扎术治疗老年混合痔的临床效果观察

李龙，朱仲军，李良

合肥市第二人民医院普外科 安徽合肥231000

痔是临床上比较常见的一种肛肠疾病，可发生于任何年龄阶段的人群，其发病率随着年龄的增加而呈增高趋势。痔患者常表现为便血、坠胀、渗液、肛门部肿物脱出等，还可伴有炎症、血栓等，给患者造成极大的痛苦[1]。混合痔是痔的一种类型，老年混合痔患者大部分病情复杂、脱垂较多，病程较长，临床上采用保守治疗难度高，因此不能达到良好的治疗效果[2]。手术是老年混合痔患者常用的有效治疗方式，目前临床上可选择的手术方式很多，如外剥内扎术、自动弹力线痔套扎术等，均具有良好的治疗效果及其自身的优劣势。外剥内扎术是治疗老年混合痔的一种术式，但其手术创伤大且易增加术后并发症发生率，并对患者的肛门功能造成一定影响[3-4]。自动弹力线痔套扎术是近年来出现的一种手术方式，其采用的弹力线收缩及线节结扎原理更符合现代痔套扎术的要求。自动弹力线痔套扎术已被证明[5]可明显改善痔患者的疼痛和出血症状，并延缓痔复发，疗效肯定，但其在老年混合痔患者中的应用鲜见文献报道。基于此，本研究主要探讨自动弹力线痔套扎术对老年混合痔患者的临床应用价值，以期为临床上老年混合痔治疗方式的选择提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2019年9月本院收治的92例老年混合痔患者作为研究对象，研究获得医院伦理委员会审批通过，均告知患者并签订知情同意书，遵循《赫尔辛基宣言》。采用随机数字表法将92例患者分为观察组（n=46）和对照组（n=46）。两组性别、年龄、病程、内痔分度等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合《痔临床诊治指南（2006版）》[6]中混合痔的诊断标准；（2）年龄60～80岁；（3）内痔分度为Ⅲ～Ⅳ度；（4）既往无痔手术史；（5）依从性好，可接受术后随访。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾功能不全及恶性肿瘤；（2）精神行为异常、认知障碍；（3）合并严重血液及免疫系统疾病、全身性感染；（4）同期参加其他临床研究；（5）合并严重高血压病、糖尿病；（6）合并严重肛瘘、肛裂或其他肛门疾病。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用传统的外剥内扎术治疗，患者麻醉满意后取截石位，常规消毒和铺巾。采用组织钳牵引暴露痔核，利用钳夹将患者的内痔部分夹住，外痔从基底部开始剥离至齿状线处，注意保护正常黏膜组织。采用7号线贯穿缝扎内痔部位，剪除结扎痔残端，行常规小切口外剥，并修剪创缘，切除多余组织检查，创面无活动性出血后进行消毒，采用止血灌肠散和凡士林压迫切口。术后禁食6 h，常规给予抗生素治疗3～5 d。

1.3.2 观察组 采用自动弹力线痔套扎术治疗，患者麻醉满意后取截石位，常规皮肤消毒和铺巾。置入肛窥器，予以扩肛、肛管和直肠下段消毒处理，暴露齿状线以及痔，观察患者痔核发展和分布状况，设计套扎方法与点位，确定套扎点并分析套扎顺序。置入自动弹力线痔套扎器，将枪管对准痔核，从齿状线上3 cm开始，由内向外，从9点钟顺时针方向开始套扎，在负压抽吸下来回反复抽动将黏膜组织吸入枪管内，释放弹力线并逐渐收紧，随后取出枪管，剪去多余的弹力线。依据患者病情重复上述套扎步骤进行多层多位点套扎，套扎操作结束后对存在的外痔组织突起进行切除，并注意保护肛缘皮肤，对切口活动性出血者采用可吸收线缝扎，术后操作与对照组一致。

1.4 随访

术后均采用电话及门诊形式随访两组患者肛门情况，每2周门诊复查1次，随访至术后3个月。

1.5 观察指标

（1）观察记录两组术中出血量、手术时间以及住院时间。（2）疗效：于术后3个月，评价两组疗效。疗效判定标准[7]：①治愈，指便血、痔核脱出症状消失，痔核消失或萎缩；②有效，指症状明显改善，痔核体积或数量较术前减少≥70%；③无效，指症状和痔核无改善或加重。总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。（3）创面疼痛程度：分别于术后第1天、第4天和第7天采用视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分评价两组患者的创面疼痛程度，0分表示无痛，10分表示极度疼痛，评分越高，表示疼痛感越强。（4）应激指标：于术前和术后第1天采集患者静脉血，采用放射免疫法检测患者的促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮质醇（cortisol，COR）水平。（5）肛门功能：分别于术前和术后3个月，采用PC Polygrat HR高分辨率多道胃肠功能测定仪测量肛门动力学变化：肛管静息压（anal resting pressure，ARP）、肛管最大收缩压（anal maximal contraction pressure，AMCP）。并采用肛门失禁Wexner评分表[8]评估患者肛门失禁情况，得分0分为正常，20分为完全失禁，得分越低表示肛门功能越好。

1.6 统计学方法

选用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量和住院时间比较

观察组手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.2 两组疗效比较

观察组总有效率为93.5%，对照组为87%，两组总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 两组术后创面疼痛程度比较

两组术后第4天、第7天的创面疼痛VAS评分均低于术后第1天，且观察组术后不同时点的创面疼痛VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后创面疼痛程度比较

2.4 两组应激指标比较

术后，两组ACTH和COR水平均高于术前，但观察组ACTH和COR水平均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表5。

表5 两组应激指标比较

2.5 两组肛门功能指标比较

术后，两组ARP、AMCP和肛门失禁Wexner评分均低于术前，且观察组ARP、AMCP均高于对照组，肛门失禁Wexner评分低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表6。

表6 两组肛门功能指标比较

3 讨论

混合痔是临床上治疗难度较高的一种肛肠疾病，老年患者因机体功能衰退、痔核脱垂多、病程长等常需采用手术治疗[9]。手术方式的选择直接关系到混合痔手术的治疗效果，既往常用的外剥内扎术虽是一种有效的手术方式，但存在损伤肛垫、术后恢复慢等不足之处[10]。研究指出[11]，自动弹力线痔套扎术具有操作简单、创伤小且可降低术后复发率等优势，还可较好地保护患者的肛门功能。

本研究探讨了自动弹力线痔套扎术对老年混合痔的临床应用效果。结果显示，两组治疗有效率分别为93.5%和87%，均具有较好的治疗疗效，与殷毅等[12]的研究结果较为一致。同时，观察组手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，观察组术后不同时点的创面疼痛VAS评分均低于对照组，观察组术后ACTH和COR水平均低于对照组，可见观察组患者术中出血量少，术后疼痛感和应激反应更轻、恢复更快。外剥内扎术作为传统的混合痔治疗方式其疗效确切，但有研究指出该术式易造成患者肛垫损伤，术后疼痛严重，恢复较慢，且并发症发生率较高[13]。相比于该术式，自动弹力线痔套扎术是在应用负压吸引原理的基础上采用弹力线收缩及线节结扎痔核根部，阻断痔动脉血供并使其萎缩，以此达到治疗目的[14]。ACTH、COR是反映机体应激反应的常用指标，患者在手术后常表现为机体应激反应指标值增加。本研究中，两组患者术后的ACTH、COR水平均高于手术前，但观察组患者的ACTH、COR水平更低。由于自动弹力线痔套扎术中采用的弹力线可对结扎的痔组织进行持续、有效和缓慢地收缩，阻断痔动脉血供，直至结扎的痔血管完全闭合，使得患者术中出血量较少，手术产生的创伤较小、微创性佳，因而患者术后疼痛感和应激反应较轻，患者更容易接受[15]。

本研究结果还显示，术后观察组患者的肛门失禁Wexner评分低于对照组，ARP、AMCP均高于对照组，可见接受自动弹力线痔套扎术治疗的患者术后肛门功能和ARP等肛门动力学指标更优，更好地保护了患者的肛门功能。这主要因该术式采用的套扎术不会破坏患者的直肠和肛管正常生理结构和外观，并能良好保护肛管齿状线，避免肛垫组织和肛管括约肌损伤，不会对肛门功能造成较大的影响[16]。但在临床上该术式对部分巨大痔核提升效果欠佳，部分脱出痔核明显者可选择在切除多余皮赘后对根部进行结扎处理。

综上所述，自动弹力线痔套扎术与传统外剥内扎术治疗老年混合痔患者的临床疗效相当，但自动弹力线痔套扎术可较好保护患者肛门功能，且术后疼痛感和应激反应较轻、肛门功能恢复更快，值得临床上老年混合痔治疗的借鉴运用。但由于目前的观察病例数量有限，患者仅限于本院，导致结果可能存在一定的偏倚，因此后期还需要扩大样本量进行研究，以提高结果的准确性和结论可信度。