19例医源性结肠穿孔的诊治经验分析

李波，胡鑫晔，吴吉妮，郑伯安，屠世良△

1新疆生产建设兵团第六师五家渠市现代肛肠医院肛肠外科 新疆五家渠831300

2浙江省人民医院肛肠外科 浙江杭州310014

结肠镜目前广泛应用于临床，是筛查、诊断、治疗结直肠疾病的重要手段[1]。医源性结肠穿孔（iatrogenic colonic perforations，ICPs）是结肠镜诊断和治疗疾病过程中的一个重要并发症，近年来随着结肠镜的进一步普及，其发生率亦随之上升[1]。一旦发生结肠穿孔可迅速引起腹膜炎甚至脓毒症、感染性休克，严重者可危及生命。因此，早期诊断、合理治疗ICPs至关重要，可降低疾病死亡率，提高患者生活质量。目前国内外关于ICPs的诊断和治疗尚无统一的标准。本文回顾性分析浙江省人民医院2016年1月至2019年12月收治的19例医源性结肠穿孔病例的临床资料，分享诊治经验，旨在为临床诊治该类疾病提供参考依据，现将结果报告如下。

1 临床资料

2016年1月至2019年12月共48 112例患者在浙江省人民医院接受结肠镜检查或治疗，其中结肠镜检查40 890例，结肠镜治疗7 222例。19例发生医源性结肠穿孔，总体穿孔率0.039%（19/48 112），结肠镜检查穿孔率0.012%（5/40 890），结肠镜治疗穿孔率0.193%（14/7 222）。19例患者中，男性9例，女性10例；平均年龄60.9（53.5，66.5）岁；结肠镜检查致穿孔5例，结肠镜治疗【息肉电切治疗、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）】后穿孔14例；ICPs的发生部位：升结肠2例，结肠近肝曲2例，结肠近脾曲1例，乙状结肠5例，直乙交界处4例，直肠5例。

2 ICPs的诊治

2.1 ICPs的诊断

19例ICPs患者中，8例患者在结肠镜检查及治疗时可看到黄色的脂肪（图1），或者腹腔内容物，即诊断为结肠穿孔；余11例患者结肠镜检查及治疗后出现腹痛、发热等症状，查体提示全腹压痛，伴或不伴有板状腹，血常规提示白细胞计数、CRP等增高，完善腹部CT等检查提示腹腔内游离气体即明确诊断。

图1 ESD治疗过程中发现结肠穿孔（箭头所指即穿孔位置）

2.2 ICPs的治疗

19例ICPs患者中，5例患者实施禁食、抗感染、补液等保守治疗；7例行肠段切除+Ⅰ期吻合术（其中3例为结直肠肿瘤行ESD治疗过程中发现结肠穿孔，肿瘤内镜下切除困难，行肠段切除+Ⅰ期吻合术；余4例患者因穿孔创面较大，修补困难，行肠段切除+Ⅰ期吻合术）；2例患者行穿孔部位修补术；2例患者在ESD治疗过程中发现结肠穿孔，穿孔创面不大（创面长径分别为1.0 cm及1.5 cm），予以钛夹夹闭创面（图2）后予禁食、抗感染、补液等治疗；1例患者行肠段切除+近端结肠造口术（类似Hartmann术）；1例患者行回肠造口术；1例患者行穿孔修补+近端结肠造口术。所有患者均治疗成功，顺利出院，平均住院时间13（8，14）d。

图2 使用钛夹夹闭创面

3 讨论

ICPs是结肠镜检查和治疗过程中少见的并发症，但会造成严重的后果，甚至死亡。据文献统计，结肠镜检查的穿孔率为0.016%～0.8%，结肠镜治疗的穿孔率为0.02%～8%[2-7]。本中心的总穿孔率为0.039%，其中检查穿孔率为0.012%，治疗穿孔率为0.193%，与上述文献报道相似。

结肠镜检查穿孔的原因主要有以下两方面：（1）结肠镜的头端或侧壁对肠壁的直接机械性创伤；（2）气压伤。其中机械性创伤是ICPs最常见的病因，其穿孔位置往往在乙状结肠。而机械性创伤的发生主要原因为：（1）暴力进镜，镜头向肠黏膜推进以及镜身过度扭转；（2）结肠冗长合并憩室；（3）既往腹部手术史引起的肠粘连[8]。气压伤是因为结肠镜操作时结肠因过度充气而膨胀，部分肠壁肌层呈线性撕裂，继而发展成全层缺损。这种损伤往往发生在盲肠，因为盲肠部肠腔相对较大，肠壁肌层却相对薄弱[5,8]。对于结肠镜治疗而言，除了上述两种损伤，还可能出现肠壁的热损伤或电损伤。部分患者在治疗结束24～48 h后才出现穿孔，称之为“迟发性穿孔”[9]。其中部分患者的肠壁损伤并非全层，或者穿孔位置被周围组织包裹，症状容易被掩盖，从而引起腹腔脓肿。

45%～60%的ICPs在结肠镜操作时就能被发现，然而部分患者在结肠镜操作后，出现症状或体征才被发现。这些迟发现的ICPs患者更容易继发严重的腹腔感染，甚至出现感染性休克，危及生命，死亡率高达5%～25%[4,9-11]。目前国内外对于ICPs的诊治没有相关的指南及专家共识。因此，笔者通过回顾性分析本中心19例ICPs患者的诊断、治疗过程及治疗效果，并结合相关文献，总结ICPs的诊治经验。

3.1 ICPs的危险因素及发生部位

有文献报道，ICPs患者自身的危险因素包括女性、较大年龄（大于65岁）、既往腹部手术史、低BMI、低蛋白血症、克罗恩病及憩室病[10,12-14]。内镜医师的操作经验是最重要的医源性影响因素。有文献认为非胃肠专业内镜医师和内镜检查量较少的内镜中心，ICPs的发生比例相对较高[10]。无痛结肠镜操作的ICPs发生率也高于普通结肠镜操作[15-16]。本中心19例ICPs病例中，有2例合并有憩室病，1例患者既往有阑尾手术史，术中发现腹腔内肠管粘连严重，横结肠、乙状结肠及部分小肠粘连于原阑尾切口下方，导致乙状结肠成角并狭窄。

医源性结肠穿孔最好发的部位为乙状结肠（53%～65%），其次为盲肠（14%～24%），余依次为升结肠（9%～17%）、横结肠（7%～9%）、降结肠（5%～8%）及直肠（1%）[5,8,17]。本中心ICPs的发生主要集中在直肠、直乙交界处及乙状结肠，占所有ICPs病例的14/19。

3.2 ICPs的诊断

ICPs的延迟诊断会造成严重后果，有文献认为诊断延迟时间越长，腹腔感染越严重，继而患者在治疗过程中受到的创伤越大[2,18]，因此需要积极早期诊断ICPs。

部分ICPs患者在肠镜操作或治疗时看到黄色脂肪组织，或看到腹腔内容物，当即可诊断为ICPs。其他ICPs患者则需结合临床症状、体征、相关实验室及影像学检查结果进行诊断。结肠镜操作后，患者出现腹痛、板状腹或反跳痛、心动过速、发热、便血等症状及体征时，需高度警惕是否存在结肠穿孔。实验室检查中，白细胞计数及CRP是诊断ICPs的重要指标之一。对于迟发性穿孔患者，降钙素原（PCT）升高也有助于ICPs的诊断[9]。

通常情况下，在建筑工程结构设计过程中，需要充分考虑建筑工程使用寿命，因此需重视建筑工程结构的耐久性。为了充分展现建筑工程的设计价值，建筑工程在正常使用与维护下，结构设计需满足使用年限的需求，在保证使用安全与稳定性的前提条件下，最大程度的延长使用寿命。

腹膜内位结肠的穿孔（如盲肠、横结肠、乙状结肠）可导致腹腔内游离积液及气体，而升结肠、降结肠、直肠以及系膜缘的穿孔导致腹膜后气体。腹部立位平片或卧位平片可发现腹腔内游离气体，但无法显示腹腔积液。如果腹部平片怀疑ICPs，需要进一步完善腹部CT。腹部CT可以检出腹腔内少量的游离气体，亦可明确腹腔积液情况，并通过气体聚集的位置明确穿孔位置[19]。腹膜后气肿往往提示降结肠或直肠穿孔，右侧肾前间隙气体提示升结肠穿孔，左侧肾前间隙气体提示降结肠或乙状结肠穿孔。对于腹膜后气肿，腹部CT还可以看到气体沿着肠系膜及筋膜平面游走，甚至出现纵隔、胸部及颈部气肿。有文献报道，腹腔内气体可蔓延至纵隔及咽后组织，从而导致音调改变[13]。除此之外，结肠镜治疗后可能出现肠壁透壁性损伤，可能出现肠壁周围渗出、肠壁水肿，也可出现类似ICPs的临床表现及实验室检查结果，但是在腹部CT中，此类患者无明确腹腔内游离气体可加以鉴别。因此，对于诊断怀疑ICPs的患者，腹部CT检查具有极大的诊断价值。在本中心19例ICPs患者中，8例肠镜操作时即诊断ICPs，其余11例患者均通过腹部CT明确诊断。

3.3 ICPs的治疗

ICPs的治疗方案包括：保守治疗、内镜下治疗和手术治疗。治疗方案的选择取决于多方面的因素，例如患者的一般情况，结肠镜治疗中存在未切除病灶，肠镜操作中穿孔还是肠镜操作后穿孔，肠道准备情况，结肠穿孔的特征（如穿孔创面大小、穿孔的位置等），穿孔灶附近肠道情况，腹腔感染程度及内镜医师的技能等[20]。

3.3.1 非手术治疗（保守治疗及内镜下治疗）（1）保守治疗：部分患者如疼痛局限，影像学上有游离气体但无弥漫性腹腔积液，生命体征稳定，无发热，可选择保守治疗[12,19]。保守治疗包括：动态观察生命体征、腹部体征、实验室检查及影像学检查，明确是否存在腹膜炎或腹腔脓肿；禁食、补液、使用广谱抗生素[5]。保守治疗的总体成功率在33%～90%[10]。保守治疗观察的时间主要根据患者的一般状况以及对治疗的反应。一般非手术治疗住院时间为9～13 d[21]。本文有5例患者保守治疗成功，其中1例为结肠镜检查穿孔，考虑合并结肠憩室，腹部CT提示腹腔感染局限，因此予以保守治疗；另4例为肠镜下息肉治疗后患者，腹膜炎体征不明显，经过保守治疗后好转。

非手术治疗的早期成功并不能说明患者无需手术治疗[22]。如果保守治疗有效，临床改善将在24 h内逐渐发生，但此时仍需进行持续严格的临床和实验室指标随访。当临床提示疾病进展，出现腹膜炎或脓毒症，仍需行手术治疗。

（2）内镜下治疗：肠镜操作中发现穿孔或穿孔时间不超过4 h，并且肠道准备充分的情况下，可以尝试内镜下治疗[23]。Yoshikane等[24]在1997年最早报道了通过内镜下夹闭创面治疗ICPs的成功案例。多个研究报道了此方法能有效地封闭和治疗穿孔，从而避免手术治疗[2,8,18]。

无论是操作性亦或是治疗性结肠穿孔，穿孔长径小于1 cm者都可以尝试使用内镜下夹闭治疗，其成功率在59%～100%[2-3]。金属夹联合尼龙绳套可用于治疗较大的或复杂性穿孔。内镜下夹闭治疗的缺点是无法正确评估结肠闭合的完整性。如果夹闭不完整，持续的肠内容物流入腹腔可能会造成腹腔脓肿等严重并发症[2]。本文中，2例患者结肠镜检查时发现结肠穿孔，分别予以钛夹夹闭及尼龙绳套套扎治疗后，仍出现腹膜炎及腹腔感染，需进行外科手术，术中剖视标本发现穿孔创面较大，结肠镜下夹闭后仍闭合不完整，因此出现腹腔积脓。2例患者进行ESD治疗时发现结肠穿孔，因穿孔创面较小（穿孔长径分别为1.0 cm及1.5 cm），予以钛夹夹闭后保守治疗成功。因此，穿孔创面的大小、医源性损伤的原因、内镜医师的经验及内镜操作能力对于内镜下治疗ICPs的成功与否至关重要。

近年来，新型装置的引入提高了内镜下夹闭治疗肠道穿孔的成功率。OTSC夹（over-the-scope）是一种镍钛诺夹，形状类似“陷阱”，可以夹持更多的组织，从而可以夹闭比传统夹可及的更大的穿孔。有文章报道，使用TTS（Through-the-scope）夹以及OTSC夹可以有效地夹闭长径小于2 cm的穿孔，其有效率分别为93%和89%[21,25-26]。除此之外，目前有新型的内镜下缝合装置[27]，也有用部分或完全性结肠支架治疗ICPs，但并没有大量的临床数据支持。

手术方式有：结肠穿孔修补术、结肠楔形切除术、结肠切除+Ⅰ期吻合术、肠造口术等。手术方式的选择取决于患者的具体情况：（1）穿孔创面的大小、位置及穿孔原因；（2）穿孔周边结肠及系膜的情况；（3）穿孔距离手术的时间以及腹腔感染的严重程度（一般穿孔发生24 h内的患者可采取单纯修补术，对于穿孔超过24 h，广泛的腹腔、腹膜感染，或者患者出现脓毒症，术中应考虑二次修补，穿孔处造口或双腔造口）；（4）患者的一般情况以及基础疾病；（5）肠道准备情况；（6）是否在结肠镜治疗中存在未切除病灶[2,29-30]。如结肠组织无坏死，血流灌注良好，穿孔局部缝合后无张力，可行单纯结肠穿孔修补术；只要不出现结肠腔狭窄（如盲肠），可以考虑楔形切除；如果结肠肿瘤未切除，术中发现穿孔创面较大，结肠组织失活，或临近结肠系膜有撕脱，应考虑结肠切除术；如果患者一般情况差，腹腔感染严重，或出现脓毒症等情况，应选择肠造口术。

本文中，3例患者因肿瘤内镜下切除困难，行肠段切除+Ⅰ期吻合术。4例患者穿孔面积较大（＞2 cm），因此予以肠段切除+Ⅰ期吻合术。2例患者穿孔距离手术时间小于24 h，因此予以Ⅰ期穿孔修补术。2例高龄患者（＞80岁），其中1例患者一般情况差，穿孔距离手术时间较长，手术耐受力差，腹腔粘连致密，无法在穿孔位置行结肠造口，因此行穿孔修补+近端结肠造口术，缩短手术时间，减少患者围手术期的二次创伤；而情况相对稳定的另1例则选择行肠段切除+结肠造口术。1例患者术中发现穿孔部位被大网膜包裹，无法分离，腹腔内大量脓性液体，行回肠造口术。

3.4 小结

本团队通过对本中心病例的回顾性分析，并查找相关文献，总结ICPs的诊治策略，见图3。

图3 ICPs的诊治策略

结肠镜检查以及治疗数量在不断增多，一方面内镜医师需要加强训练，提高内镜操作能力，降低医源性结肠穿孔的发生率，提高ICPs后内镜下治疗的技术能力；另一方面，患者行结肠镜检查或治疗后，对其病情变化的密切观察也不容忽视，ICPs发生后的早期诊断、合理治疗可有效地减轻对患者的创伤、降低疾病的死亡率。