1例一期原位皮瓣反植皮术联合VSD治疗肛周大面积化脓性汗腺炎病例报告

刘姣姣，赵永昌，林梓凌，姜贤，李玉英，吴潇烁

1广州中医药大学第一临床医学院 广东广州510405

2广州中医药大学第一附属医院肛肠科 广东广州510405

3陆丰市中医医院肛肠科 广东汕尾516500

化脓性汗腺炎（hidradenitis suppurativa，HS）是指顶泌汗腺发生感染后在皮内和皮下组织形成的范围较广的炎性皮肤疾病。HS的典型特征是反复发作的疼痛、复发性结节、脓肿溃破及窦道和瘢痕形成，皮肤表面可见多处破溃口、皮肤增厚、色素沉着，严重影响患者的生活、工作及精神状况[1]。本病若不处理，将有恶变的可能，文献报道其恶变率为3%[2]。关于HS的治疗，药物治疗只能起到缓解作用，极易复发，外科手术治疗能够取得较满意的效果。最常用的手术方法为去顶开窗术，该术式操作简单快捷，但是需要面临术后创面大、愈合时间长、愈合后皮肤缺损多、瘢痕面积大、影响外观和功能等难题[3]。为解决前述问题，植皮术被应用于修复此类伴有严重组织缺损的慢性难愈创面，但术后皮片移位、皮下血肿、血供不足、感染等因素会影响皮瓣的存活率，而负压创面治疗技术的发展可为植皮术的应用提供支持[4]。现分享1例HS患者经病灶切除清创后应用一期原位皮瓣反植皮术联合负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）治疗的诊治过程，与同道交流，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病史简介

患者男性，60岁，因“反复右侧臀部肿痛流脓30余年，加重10天”于2020年3月10日至陆丰市中医医院门诊就诊，由门诊拟“肛周大面积化脓性汗腺炎”收入院。患者于30余年前无明显诱因下出现右侧臀部局部皮肤肿痛，曾在当地医院行“切开排脓术”后症状缓解。随后症状时有反复，自行溃破流脓后好转，未行系统治疗，病变范围逐渐增大。入院10天前右侧臀部肿痛程度较前加重，自行溃破流脓后肿痛稍减轻。入院前10天内患者精神、睡眠可，大小便正常。

1.2 专科查体

右臀部多处感染性病灶融合成片，病灶区域表面皮肤色素沉着面积约11 cm×14 cm、边界清楚，可见数个破溃口（图1）；病灶中央部分波动感（+），挤压病灶有少量脓血性液体从破溃口渗出，局部皮温升高，稍有压痛；Hurley Ⅲ期。直肠指诊及肛门镜检查未见病灶与肛门直肠相通征象。

图1 术前创面情况

1.3 辅助检查

血常规、尿常规、粪便常规、生化全套、凝血四项、感染性疾病四项检查均未见异常，心电图示窦性心律，正常范围心电图。

1.4 术前诊断

中医诊断：臀痈；证型：湿毒壅盛。西医诊断：右侧臀部大面积化脓性汗腺炎。

2 治疗

2.1 手术相关情况

经完善术前检查及术前准备，于2020年3月13日在腰硬联合麻醉下行右侧臀部大面积化脓性汗腺炎病灶切开脓腔搔刮+原位皮瓣反植皮+VSD术。

麻醉成功后患者取俯卧折刀位，常规术区消毒，铺无菌巾。沿病灶外缘无色素沉着区皮肤作弧形切口，沿皮下完整游离病灶表面皮肤并进入脓腔，术中探查可见感染灶局限于皮下，肉眼可见大量胶冻样灰白色脓液（约50 mL）及坏死组织（图2），保留肛门侧皮瓣蒂。搔刮病灶脓腔，以医用脉冲冲洗器清洗创床后，再以组织剪彻底清除创床坏死组织。适当修剪皮瓣基底感染、坏死组织，保留部分皮下脂肪组织以保障其血供（图3）。创床及皮瓣用生理盐水冲洗后以电刀点状电凝止血，在对皮瓣止血时注意避免大面积烧灼。在皮瓣中央做数个分散的引流孔，间断缝合皮瓣固定于创床（图4），手术区留置VSD负压引流装置并固定（图5），接便携式电动负压吸引装置，调节负压在-450～-150 mmHg并实施持续负压吸引。术中所切除组织送病理检查。

图2 胶冻样脓液及坏死组织

图3 清创及制作皮瓣完毕

图4 间断缝合固定皮瓣

图5 应用VSD

2.2 术后病理

病理结果：（右侧臀部病灶）纤维脂肪组织中见急慢性炎症细胞浸润，炎症肉芽形成，符合炎症性改变（图6）。

图6 术后病理所见

2.3 术后处理

术后予半流质饮食、卧床制动、控制排粪24 h，24 h后可正常饮食、下床适当活动、排粪，嘱患者活动时应注意避免对术区的牵拉、挤压、摩擦；予以常规抗感染、镇痛等处理。

医疗团队建议患者保持持续负压吸引12 d，但因患者个人原因于术后第7天要求拆除负压吸引装置，后患者步行出院。拆除负压吸引装置时可见皮瓣内侧缘存活良好，皮瓣外侧缘部分缺血但未坏死（图7），予常规消毒换药。建议患者出院后局部制动，避免皮瓣与创床分离导致缺血加重。

图7 术后第 7天术区

术后第10天检查时可见皮瓣外侧缘小部分缺血坏死（图8），中央部分按压时有浮动感，考虑皮瓣与创床分离并皮瓣下方积液。遂于局麻下清除坏死皮瓣及皮瓣下方的积血、积液，重新缝合固定皮瓣，在皮瓣中央部分与创床分散缝合固定数针，避免分离范围继续增大。适当加压包扎，继续门诊常规复查换药。术后第26天可见原坏死区域组织修复良好，伤口愈合（图9）。随访至术后2个月，皮瓣柔软、弹性良好、色泽基本正常，无明显皮肤挛缩（图10），患者自觉术区有轻微麻木感，无其他不适。

图8 术后第10天术区

图9 术后第26天术区

图10 术后 2个月术区

3 讨论

关于化脓性汗腺炎的治疗，目前尚无能够治愈或者长期有效的治疗方法。治疗方案可参考Hurley分期进行选择：Ⅰ期可应用克林霉素、利福平、维甲酸类、抗雄性激素用药等药物治疗，但是仅可起到缓解作用，极易复发；对于Ⅱ～Ⅲ期或反复发作者，外科手术治疗是能获得最长缓解期同时也是最有效的治疗方式[5]。临床中关于手术方式的选择未达成统一认识，常见去顶开窗术、切开旷置法、切缝引流术、广泛切除植皮术、瘘管剔除术等[2]。大面积化脓性汗腺炎患者手术难度较大，采取瘘管剔除和切开引流等传统手术治疗后创面大、皮肤缺损多、愈合时间长、愈合后形成瘢痕面积大，临床多结合Ⅰ期或Ⅱ期植皮术；采用广泛切除植皮术或病灶切除联合植皮术（中厚皮片移植）+VSD治疗的效果优于常规手术（瘘管剔除、挂线顶端切除引流术和切缝引流术）[2,6-7]。

采用植皮术可以促进创面愈合并获得良好的外形与功能[8]。VSD是一种适用于深部引流的新技术，目前临床中多用于复杂创面的治疗以促进创面愈合[9]。原位皮瓣反植皮术联合VSD的应用优势有：（1）原位取皮能够最大程度节省皮源，减少副损伤；（2）VSD使创面处于密闭环境，能够避免外界细菌入侵，并可及时清除细菌培养基和创伤后受损组织产生的毒性分解产物，减少机体对毒性产物的吸收，降低感染发生率[10]；（3）植皮区域的均匀压力与制动是植皮成功的关键，VSD所提供的全方位均匀负压使皮瓣与创床均匀接触，有效提高皮瓣成活率[4]；（4）VSD及时吸除创床液化坏死组织及分泌物，吸除皮瓣下渗血、渗液，促进皮瓣与创床紧密贴合消灭死腔，提供湿润的、具有保护性的创床，有助于避免皮肤表层神经末梢坏死[4,11]。

基于本病例的治疗过程，我们有以下体会：（1）为确保手术根治性及提高皮瓣存活率，术前要评估病灶表面皮肤的厚度与活力，明确其适合制作皮瓣，术中对感染灶进行彻底清创，切除所有坏死组织、瘘管、脓腔达正常皮肤边界，降低复发率；（2）脂肪组织血供差，且易液化坏死，在其上植皮难度大、成活率低，本病例病灶局限于皮下，未突破浅筋膜层，故手术中应注意切除的深度，尽量避免突破浅筋膜层达深部脂肪层；（3）手术前要设计皮瓣切取入路，术中注意保障皮瓣血液供应，这是保证皮瓣存活的前提；（4）植皮区域创床应尽量修剪平整，电刀止血时避免大面积灼烧，保证组织鲜活，皮瓣要紧贴创床，避免空腔、血肿形成，这是保证皮瓣存活的关键；（5）植皮术联合VSD能够保持皮瓣与创床的持久、全面贴合，但臀部皮瓣易受到患者卧坐起行等活动影响，导致皮瓣与创床分离，考虑这是本病例出现皮瓣外侧局部缺血坏死的重要原因，故建议临床治疗时适当延长持续负压吸引时间；（6）大面积的皮瓣要均匀制作数个引流口以利于引流，同时注意避免皮瓣边缘的缝合固定过于密集，采用间断全层缝合可利于引流；（7）大面积的皮瓣若仅固定切缘部分未能起到全面、良好的固定效果，考虑这可能是本病例术后第10天皮瓣局部缺血坏死的原因之一。因此，对于大面积的皮瓣，应重视皮瓣的固定，除固定切缘部分外，将中央部分也固定于创床或可进一步防止皮瓣移位。

对于肛周大面积化脓性汗腺炎患者而言，采用一期原位皮瓣反植皮术治疗利用了拟切除病灶表面健康皮肤，可减少副损伤，避免瘢痕挛缩，而联合VSD应可提高植皮术成功率、减轻患者痛苦。