腹腔镜全胃切除联合D2淋巴结清扫术在胃癌患者中的应用

黄法江 柯志刚 黄璐 徐江浩 吴俊 李翠 刘本杰 洪晓辉 郭燕伦 黄俊俊

胃癌是常见消化系统恶性肿瘤疾病，我国每年新发胃癌患者达50万人次，发病率及病死率均呈上升趋势［1］。目前对于该病多以外科手术治疗为主，对胃上部癌患者多实施全胃切除联合D2淋巴结清扫，早期治疗效果明显，但创伤较大，不利于术后恢复［2］。随着微创技术在临床诊疗的深入应用，加速了腹腔镜下全胃切除技术的成熟，多项报道指出其在肿瘤切除完整性及淋巴结清除率方面可获取同开放性手术相当的手术效果，且更具安全、微创优势［3］。本文探讨腹腔镜全胃切除+D2淋巴结清扫术治疗胃癌的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至12月本院收治的胃上部癌手术患者40例，（1）纳入标准：所有患者均符合《NCCN胃癌临床实践指南（中国版）》［4］中相关诊断标准，肿瘤浸润深度T3以内，浆膜受侵面积<10 cm2，TNM分期Ⅰ~Ⅲa期，均符合腹腔镜手术指征。（2）排除标准：大面积浆膜受侵；腹膜广泛转移；胃周淋巴结转移灶包绕重要血管；手术耐受性差；合并其它重要脏器器质性病变患者。按随机投掷法分组，每组各20例。对照组中，男12例，女8例；年龄40~68岁，平均年龄（56.72±4.68）岁。TNM分期Ⅰ期7例，Ⅱ期8例，Ⅲa期5例。观察组中，男13例，女7例；患者年龄41~70岁，平均年龄（56.83±4.72）岁。TNM分期Ⅰ期6例，Ⅱ期9例，Ⅲa期5例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本项目经本院伦理委员会批准，患者家属知情并签署同意书。

1.2 方法 观察组予全腹腔镜全胃切除+D2淋巴结清扫术，仰卧位下全身麻醉，于脐下方行1 cm入路切口，建立CO2气腹，腹压维持12~14 mmHg；采用10 mm套管穿刺并置入腹腔镜，探查腔内情况后定位病灶。于左、右腋前线肋缘下2 cm分别建立主操作孔和辅助操作孔，右侧腹直肌外缘脐上2 cm处置入12 mm套管针为辅助操作孔，左侧对称位置同行5 mm套管针辅助。提起横结肠，游离切除大网膜并结扎离断胃周血管，D2淋巴清扫后切除全胃，延长脐周切口后取出标本并送检。后借助直线切割吻合器离断空肠，于食管残端左侧与空肠近端行Overlap吻合并重建消化道，常规留置引流管。对照组实施开腹全胃切除手术，仰卧位下全身麻醉后于腹部正中位置行8~10 cm手术切口，明确腹腔内情况后行全胃切除D2淋巴清扫术，采用Roux-en-Y吻合术进行消化道重建，常规放置引流管并关腹。两组术后均密切监测生命体征变化，常规应用抗生素预防感染。

1.3 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量，同时记录两组患者住院时间、住院费用，统计两组腹腔感染、反流性食管炎、吻合口瘘等并发症总发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以（±s）表示，两组比较用t检验；计数资料以n（%）表示，两组比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 见表1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 出血量（ml） 淋巴结清扫数量（个）观察组 20 229.74±18.62 96.25±7.18 27.94±3.34对照组 20 187.62±14.73 214.57±26.84 25.97±3.18 t值 7.934 19.045 1.910 P值 <0.001 <0.001 0.032

2.2 两组患者住院时间、医疗费用比较 见表2。

表2 两组患者住院时间、医疗费用比较（±s）

表2 两组患者住院时间、医疗费用比较（±s）

组别 n 住院时间（d） 医疗费用（万元）观察组 20 10.24±1.52 2.57±0.28对照组 20 15.18±3.26 2.83±0.35 t值 6.142 2.594 P值 <0.001 0.007

2.3 两组患者术后并发症情况 见表3。

表3 两组患者术后并发症比较［n（%）］

3 讨论

胃癌在恶性肿瘤疾病中的发病率居第五位，男性高于女性［5-6］。调查报告显示，东亚地区是胃癌的高发地区，我国胃上部癌发病率高于其他国家和地区［7］。当前临床对于该病的手术治疗方法以全胃切除联合D2淋巴结清扫为主，以往多采用开放性手术切除，但对患者机体损伤较大且术后并发症多，对患者术后恢复造成较大不良影响［8］。

腹腔镜手术凭借创伤小、出血少、术后恢复快等优点成为临床常用微创术式。本资料显示，腹腔镜手术与开放性手术相比，其手术入路切口更短，故对患者的组织损伤小，可有效减少术中组织过度牵拉造成的应激性损伤，是降低术中出血风险的关键［9］。术中行胃周血管电凝超声刀离断，有效避免开放性手术采用血管夹止血后出现的夹子脱落情况，亦是观察组术中出血量少于对照组的重要原因。在淋巴结清扫方面，腹腔镜下实施D2淋巴结清扫术可将术中视野扩大>4倍，术野视觉效果明显提升后更利于病灶及淋巴结的彻底清除，且进一步避免开放性手术造成的组织损伤［10］。本资料结果提示，观察组手术操作时间长于对照组，同腹腔镜手术操作的复杂性及术者熟练程度有关。手术时间的延长可能导致患者低体温或血流动力学波动，但加强对术中患者体征监测及对应体温管理措施，该项弊端可完全避免［11］。观察组住院时间更短，住院费用更低，对减轻患者家庭医疗负担具有积极意义。本地区是省内胃癌高发区，对缓解地区性医农保费用不足的压力问题具有较大的社会意义。有研究表明，腹腔感染并发症的发生多与开放性手术下的腔内操作有关，而腹腔镜下手术操作相对密闭，减少术中组织暴露风险［12］。本组40例患者术后并发症表现在腹腔感染、反流性食管炎、吻合口瘘等方面，但观察组总发生率低于对照组。

综上，同开放性手术相比，胃上部癌患者实施腹腔镜下全胃切除联合D2淋巴清扫术治疗的安全性及经济价值更优，能有效缩短患者住院时间并降低术后并发症风险，值得推广应用。