红细胞分布宽度在急性胰腺炎严重程度中的评估价值

陈南 金钧

急性胰腺炎（AP）是一种常见的消化系统危重疾病，发病率逐年增高且呈年轻化趋势。AP总体病死率约为5%，重症急性胰腺炎（SAP）的病死率仍较高，已成为严重危及人类健康和生命的重大疾病之一［1］，因此，在诊治过程中对AP病情严重程度的判断至关重要。APACHE Ⅱ 、BISAP、JSS、MCTSI及改良Marshall评分系统虽然可以对AP的严重度进行评估，但涉及指标较多，所需时间较长，不利于疾病的早期诊断和治疗。近年来，红细胞分布宽度（RDW）在危重疾病尤其是急性胰腺炎中的变化［2］受到关注，本文探讨RDW对AP患者严重程度的评估价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年1月至2019年12月本院527例AP患者的临床资料，其中轻症急性胰腺炎（MAP）组212例，中度重症胰腺炎（MSAP）组181例，重症急性胰腺炎（SAP）组134例，所有患者符合《中国急性胰腺炎诊治指南（2019，沈阳）》［1］有关AP诊断定义及分类方法。男345例，女182例；年龄24~89 岁，平均年龄（48.77±16.40）岁。病因：胆源性因素311例，高三酰甘油血症性因素146例，酒精性因素42例，特发性因素28例。排除标准：临床资料不齐备，合并恶性肿瘤或心肾功能不全，入院前3个月内有任何大手术及慢性阻塞性肺病，中途转院或家属放弃治疗。1.2 方法 记录患者的一般资料、病因和血液生化指标。入选患者所有临床资料及实验室检查结果均取入院后最早有效检查结果。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，多组比较用方差分析，采用多因素二分类Logisti回归分析确定发生SAP的影响因素，回归系数采用Wald检验；绘制ROC曲线，计算曲线下面积，分析RDW、APACHE II评分及氧合指数预测发生SAP的风险。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组AP患者的一般资料比较 见表1。

表1 三组AP患者一般资料比较（±s）

表1 三组AP患者一般资料比较（±s）

项目 MAP MSAP SAP P值年龄（岁） 68.4±8.4 67.9±9.0 61.2±7.8 0.754体质指数（kg/m2） 23.42±7.52 24.51±4.38 25.87±6.79 0.573收缩压（mmHg） 110.26±14.56 114.17±18.04 138.74±19.44 0.137 WBC（×109/L） 11.35±2.88 15.63±2.57 16.73±3.87 0.244白蛋白（g/L） 33.57±5.87 29.89±4.55 26.21±6.77 0.001红细胞压积（%） 34.56±8.25 39.44±7.50 40.07±7.45 0.008 RDW（%） 13.53±1.82 15.67±1.55 18.72±1.95 0.001 APACHE II评分 13.21±3.21 16.66±3.05 19.77±2.98 0.008 Ranson评分 4.88±1.23 5.67±1.53 6.55±1.22 0.011氧合指数（mmHg） 290±44 267±39 232±37 0.002

2.2 二分类Logistic回归分析 RDW、APACHE Ⅱ评分及氧合指数均为发生SAP的独立危险因素（P<0.05）。见表2。

表2 二分类Logistic回归分析结果

2.3 RDW及APACHE Ⅱ评分及氧合指数对发生SAP的预测价值 ROC曲线分析显示，RDW曲线下面积为0.903（95% CI 0.938~0.973，P<0.001），APACHE Ⅱ评分为0.875（95% CI 0.812~0.917，P<0.001），氧合指数为0.871（95% CI 0.784~0.834，P=0.001）。见图1。

图1 RDW、APACHE II评分及氧合指数对预测SAP发生的ROC曲线

3 讨论

根据国际AP专题研讨会2012年修订的AP分级和分类系统（美国亚特兰大）［3］，结合我国具体情况，AP按照临床表现和预后的不同分为MAP、MSAP和SAP三类［1］。大量研究报道评估AP预后的指标，如APACHE Ⅱ、BISAP、JSS、MCTSI及改良Marshall评分系统，但这些指标均较繁琐，临床操作较为困难，在AP早期常不易准确识别疾病的发展走向，因此寻找简单、客观且准确的预测指标评估疾病严重程度进行分类并指导治疗具有重要意义。

本资料结果显示，RDW、APACHE Ⅱ评分、Ranson评分、氧合指数、白蛋白、红细胞压积等指标在三组AP患者中的差异均有统计学意义（P<0.05）；进一步分析显示，RDW及APACHE Ⅱ评分及氧合指数均为AP可能处于或发展为SAP的独立危险因素（P<0.05）。绘制ROC曲线进行分析，得出RDW曲线下面积为0.903，APACHE Ⅱ评分为0.875，氧合指数为0.871。因此，三个指标预测AP早期疾病严重程度及是否发生SAP的风险效能均较高，尤其RDW的预测价值高于APACHE Ⅱ评分及氧合指数。

RDW是反映红细胞大小异质性的一种参数，用所测红细胞体积大小的变异系数表示，其反映红细胞体积的离散程度，是贫血的诊断和鉴别诊断的常用指标之一。AP早期全身炎症反应可通过刺激肝细胞分泌铁调节肽Hepcidin抑制红细胞生成，导致RDW升高［4］。研究［5］表明，IL-6、IL-1β及高迁移族率蛋白（HMGB1）是调节炎症对红细胞发育的关键细胞因子。炎症细胞因子还可通过促进红细胞膜磷脂酰胆碱水解为溶血磷脂酰胆碱并增加红细胞磷脂酰丝氨酸暴露、减少促红细胞生成素（EPO）合成及损害红细胞祖细胞的分化，缩短成熟红细胞的寿命，导致RDW升高［6］。AP常伴随氧化应激和腺体内自由基产生，进而导致组织损伤和炎性介质的释放［7］。氧化应激可影响红细胞可塑变形性并通过破坏核酸、蛋白质和脂质影响红细胞的存活时间，从而升高RDW［8］。

RDW水平升高可以反映潜在的炎症状态。ZHANG等［9］研究认为，MSAP和SAP患者RDW明显高于MAP患 者（14.03%±1.74% vs 13.23%±1.23%，P<0.001）。ROC曲线分析评估RDW值预测MSAP和SAP的能力，发现RDW值与AP严重程度相关，而非病因。GRAVITO-SOARES等［10］研究表明，入院时RDW>13.0是AP严重程度的最佳预测因子，而当RDW>14.0是AP病死率较好的预测因子，优于传统的预后评分系统。本研究结果与以上学者的研究结论相似。

综上所述，RDW对AP患者疾病严重程度具有良好的判断价值，可以指导临床对AP患者进行早期评估并及时采取积极应对措施，尽可能防止AP患者向重症方向发展。本研究属回顾性分析，可能有一些影响RDW的因素（如早期进行大量液体复苏后引起的第3间隙液体增多，血容量稀释导致血红蛋白降低等）未纳入分析中，结果难免会有偏倚；此外，RDW在SAP时变化的具体机制仍需进行更深入的研究。