高原低氧地区中青年隐源性脑卒中与卵圆孔未闭的相关性分析

许海斌 林蓉香 张亚萍

在胚胎时期，卵圆孔是房间隔的一个正常血流动力学通道，1岁前逐渐融合，若不能则形成卵圆孔未闭（PFO），PFO的成年人群的发生率约25%［1］。每年新发或复发卒中患者中10%发生年龄为18~50岁［2］，其中>40%的病因无法确定，称为隐源性脑卒中（CS）［3-4］。高海拔所特有的环境导致卵圆孔未闭的发生率较平原地区更高，健康人群为适应高海拔区域的低氧分压不利因素，机体产生肺动脉压增高适应机制，而肺动脉压增高又增加卵圆孔未闭发生的风险。本文探讨高海拔地区PFO与中青年隐源性脑卒中的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月至2019年3月青海省人民医院就诊的世代居住青海地区或长期居住>10年原因不明的缺血性脑卒中中青年患者156例（观察组）。同时在体检中心选择与观察组信息相匹配的健康人群160例为对照组。根据心脏彩超（TTE）及其声学造影（c-TTE）结果，将观察组和对照组分别分为PFO与非PFO。

1.2 方法 记录患者一般资料、脑血管病相关危险因素、入出院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分等，观察各组PFO直径及右向左分流量大小，并统计分析。心脏卵圆孔未闭诊断方法：经胸超声心动图声学造影：被检查者平静状态下注射生理盐水，记录左心有无微泡及微泡出现的时间和个数。被检查者深吸气后，憋气，检测者注射生理盐水，当微泡进入右心时嘱被检查者迅速呼气排出气体（Valsalva 动作），观察左心微泡显影情况。通过对左心内微泡出现的时间段，判断右向左分流（RLS）微泡是否来源于心内。如微泡出现时间在3~5个心动周期内，多来源于PFO，>5个心动周期则不考虑来源于心脏内［5］。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：该评分系统共15项参数，参数之和为该患者的NIHHS评分。通过对评分的变化可以预测患者预后，评分分值大小与患者神经功能缺损程度呈正比。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，两组比较采用独立样本t检验；计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验，相关性分析采用spearman相关。采用二分类非条件Logistic回归分析CS的危险因素，受试者工作特征曲线（ROC曲线）评价多因素回归对于CS的诊断价值。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者其他相关脑血管危险因素比较 见表2。

表2 两组患者合并其他相关脑血管危险因素比较［n（%）］

2.3 两组患者中PFO直径及检出率比较 见表3。

表3 两组患者中PFO直径及检出率比较（±s）

表3 两组患者中PFO直径及检出率比较（±s）

组别 PFO（n） PFO直径（mm） PFO检出率（%）观察组 72 2.2±0.45 46.1对照组 43 1.0±0.38 26.8 χ2/t值 13.717 12.682 P值 <0.001 0.001

2.4 两组PFO分流程度比较 见表4。

表4 两组PFO分流程度比较［n（%）］

2.5 观察组中PFO分流、直径大小与神经功能缺损程度的相关性 不同分流程度与NIHSS评分大小存在正相关（r=0.246，P=0.037），不同PFO直径与NISS评分大小无明显相关（P>0.05）。见图1、2。

图1 不同PFO分流量大小与神经缺损程度

图2 不同PFO直径与神经缺损程度相关性

2.6 缺血性脑卒中发病危险因素logistic回归及预测CS发病ROC曲线分析 见表5~7、图3。

图3 PFO分组与其他预测值预测CS发生率的ROC曲线图

表5 缺血性脑卒中危险因素Logistic回归分析

表6 PFO分组与其他预测值的预测CS发病的ROC曲线

表7 PFO分组与其他预测值的预测CS发病的ROC曲线

3 讨论

OVERELL等［6］一项荟萃分析结果显示，在中青年（<55岁）人群中，PFO与脑卒中存在明显相关性，特别在原因不明的脑卒中患者中，PFO的发生率高于对照组。本资料结果显示，PFO与颈动脉硬化是缺血性脑卒中的独立危险因素，再结合Logistic回归OR值大小，可以认为PFO是较为重要的独立危险因素，故青海地区PFO与中青年CS密切相关。大量临床试验研究［7］发现PFO分流量越大、直径越大，发生缺血性脑卒中的风险越大。RIE NAKAYAMA等［8］建立与脑卒中相关的高风险PFO评分系统，每个与CS相关的因素记为1分，该评分系统认为长通道PFO、高活动度房间隔、突出的欧式瓣或chiari’s网、Valsalva动作过程中大量右向左分流，以及小角度PFO均与CS独立相关，按照每个因素1分进行评分，PFO评分≥2分与CS相关，评分为0和1分时，与CS相关性低，评分为2分时，PFO与CS相关的灵敏性和特异性分别为91%和80%。本资料结果显示，观察组PFO直径（2.2±0.45）mm大于对照组PFO直径（1.0±0.38）mm。且观察组PFO中大量分流量（59.7%）占比明显高于对照组（30.2%）。

有学者研究［9］发现PFO分流量、直径大小与神经缺损程度（使用NHISS评分）存在相关性，PFO分流量越大、直径越大，NHISS评分越高，神经功能缺损程度越重。本资料中观察组PFO分流量大小与NHISS评分正相关，与PFO直径大小无明显相关，这与上述文献研究不一致，这可能与样本量、PFO形态、脑血流等多种因素有关。

目前研究更多证据指向卵圆孔未闭患者发生脑卒中的主要机制是反常栓塞或者矛盾栓塞。本资料中观察组合并PFO 72例，其中有2例男性有股骨干骨折史，股骨干骨折前后需长时间卧床，从而导致下肢血流变慢，形成血栓，从而出现脑卒中。有1例是下肢静脉曲张合并深静脉血栓形成患者，可能与患者下肢深静脉瓣功能不全，形成血栓的几率增加，通过卵圆孔进入脑血管，发生脑卒中。有21例患者有不同程度久坐现象，其他患者发病前均无明显诱发因素，发病均较急，可能与高原低氧地区特有的环境导致的短暂性右心压力增高有关。

青海省地处青藏高原，先心病发病率较平原地区高，人群长期处于在高海拔区域，大气中氧分压的降低，从而导致延迟了机体的肺血管张力的快速降低和右室肥大的消退。若此时右心房保持着较高的压力，超过左心房的压力，即将进入功能性关闭的卵圆孔可能无法关闭，卵圆孔的解剖关闭的进程将会被阻碍，导致其继续打开无法发挥瓣膜功能性关闭的功能，形成卵圆孔未闭，这也是高海拔人群高发先心病主要的原因之一。因此高海拔地区更对PFO高度重视，需要考虑是否及早进行手术干预，提高对高海拔地区PFO的筛查率，及早发现，从而提高对脑卒中的一、二级预防水平。