超声引导下星状神经节阻滞对单肺通气老年患者应激反应及脑氧代谢的影响

陈炜 周煦燕 陆雅萍 刘明娟 钱燕飞 陆红

胸腔镜手术日益普及，但双腔气管插管、手术操作及患侧肺缺血再灌注损伤等均会引起机体应激反应，诱发血流动力学变化及一系列重要的病理生理改变，老年患者围术期心脑血管疾病不良事件风险增加；术中单肺通气（OLV）在提供手术条件及特殊的肺隔离作用的同时，造成肺内分流增加，通气/血流比失调，易发生低氧血症，导致老年患者脑氧代谢失衡及术后认知功能障碍（POCD）［1］。研究表明，星状神经节阻滞（SGB）能有效降低交感神经活性，抑制手术、应激等引起的炎性反应，减轻血脑屏障损伤，改善术后认知功能障碍［2-3］，并可扩张脑部血管、解除血管痉挛、调节脑部微循环，改善脑血液循环与脑供氧［4］。本文探讨超声引导下星状神经节阻滞对全身麻醉单肺通气老年患者全身应激反应及脑氧代谢的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年7月至2020年4月本院择期全身麻醉需单肺通气胸科手术老年患者60例，男33例，女27例；年龄65~80岁，体重52~78 kg，ASA分级II级或Ⅲ级。（1）纳入标准：①经评估均能耐受胸科手术和单肺通气者，预计手术时间>120 min，单肺通气时间>60 min；②血红蛋白均>100 g/L，红细胞压积>30%；③年龄≤80岁。（2）排除标准：①术前合并严重心血管、肝、肾疾病、脊髓或脊神经根病变、穿刺局部皮肤破溃感染；②既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史或重度肥胖；③术前颅内高压症状明显，糖尿病病史；④中度以上贫血、凝血功能异常；⑤老年性痴呆、中风后遗症及对方案内所用药物过敏者。采用随机数字表法分为SGB组和对照组（C组），各30例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本项目经本院医学伦理委员会审核批准，患者或委托人均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别 男/女（n） 年龄（岁） BMI（kg/m2） 身高（cm）术前Hb（g/L）进胸侧（左/右）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）FEV1/FVC（%）手术时间（min）OLV时间（min）SGB组 16/14 68.7±4.2 23.2±2.2 166±7.3 125.5±7.2 14/16 86.3±13.6 38.3±6.1 78.3±4.2 157±58.3 108±39.5 C组 17/13 68.4±3.9 23.6±2.5 165±6.1 126.2±8.6 13/17 87.2±10.4 38.2±5.6 77.8±4.5 154±55.7 105±43.2

1.2 方法 所有患者术前均禁食10 h，麻醉前均无术前用药。入手术室后开放外周静脉，输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液7 mL/kg，应用Ohmeda Aisys-CS2多功能麻醉工作站常规监测无创血压、心电图（ECG）、SpO2、脑电双频谱指数（BIS）（COVIDIEN，新加坡）及使用FORE-SIGHT脑氧饱和度监测仪（CAS Medical Systems，美国）监测双侧局部脑氧饱和度（rScO2）。局部麻醉下行桡动脉穿刺置管监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和平均动脉压（MAP），右颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压（CVP）。留置导尿管监测尿量。所有监测压力的测量均于腋中线水平调零。SGB组麻醉诱导前20 min在超声引导下行通气侧SGB，患者取仰卧位，采用LOGIQ V2超声仪（通用电气公司，美国）高频线阵探头，超声引导下经颈前外侧入路，平面内穿刺技术进针，针尖位于第6颈椎横突前外侧颈长肌上方，回抽无血后注射0.25%罗哌卡因（AstraZeneca AB，瑞典）3 mL；C组不行SGB。SGB后20 min内同侧出现Horner综合征（表现为瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红、无汗、温暖感等），视为阻滞成功。进行麻醉诱导，全身麻醉诱导：咪唑0.04 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼3~5 μg/kg，罗库溴铵0.6~0.8 mg/kg。常规双腔气管导管插管，纤维支气管镜定位后接麻醉机行机械控制双肺通气，并调节呼吸参数：潮气量8~10 mL/kg，呼吸频率为10~12 次/min、呼吸比为1∶2，吸入氧浓度（FiO2）100%。术中静吸复合麻醉维持，持续静脉泵注丙泊酚15~75 μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.1~0.2 μg/（kg·min）至缝皮，苯磺顺阿曲库铵1~2 μg/（kg·min）泵注维持至恢复双肺通气停用。吸入七氟烷浓度为0.8~1.3最低肺泡有效浓度（MAC），维持呼气末二氧化碳分压（PetCO2）35~45 mmHg、再次术中纤支镜定位，保证双腔气管导管位置正确，温度探头监测鼻咽部温度，术中调节丙泊酚输注速率，维持术中维持BIS监测值在40~60水平，给予血管活性药物来调控平均动脉压（MAP）及HR，维持 MAP 范围不超过基础值的20%，HR60~100次/min，采取保温措施，维持体温36℃左右。术中连续监测脑电双频谱指数（BIS）、脑氧饱和度（rScO2）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、尿量及鼻咽温度（T）。若术中OLV时SpO2持续<90%时间>5 min，经纤维支气管镜确认双腔气管导管位置并吸痰处理，仍无法改善，则该患者退出本研究，改为间断双肺通气改善氧合。观察患者SGB后是否出现喉返神经阻滞、血管损伤、气胸、臂丛阻滞、局麻药中毒反应、蛛网膜下隙阻滞等并发症。SGB后30 min内未出现Horner综合征的患者及手术时间>6 h，出血量>600 mL或术后需再次手术者剔除出本研究。

1.3 观察指标 分别于SGB前（T0）、双肺通气15 min（T1）、OLV后15 min（T2）、OLV后30 min（T3）、OLV后60 min（T4）、恢复双肺通气 15 min（T5）时采集桡动脉血样及颈内静脉血样，应用Nova血生化分析仪行血气分析。同时抽取静脉血放射免疫分析法测应激指标血浆皮质醇（Cor）、血糖（Glu）的变化。记录各时间点血气分析数值：动脉血氧分压（PaO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）、颈静脉血氧分压（PvO2）、颈静脉血氧饱和度（SvO2），记录各时点脑电双频谱指数（BIS）、阻滞侧脑氧饱和度rScO2数值及术中低rScO2事件（rScO2<60%）发生情况。连续监测记录血流动力学指标（MAP、HR）。根据Fick公式计算脑动脉血氧含量（CaO2）、脑静脉血氧含量（以中心静脉血氧含量代替）（CvO2）、脑氧耗量（Ca-vO2）及脑氧摄取率（CERO2）来评价脑氧 代 谢 情 况。CaO2=1.34×Hb×SaO2+PaO2×0.0031； CvO2=1.34×Hb×SvO2+PvO2×0.0031；Ca-vO2=CaO2-CvO2；CERO2=（CaO2-CvO2）÷CaO2×100%

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内各时间点间比较采用重复测量数据方差分析；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中不同时间点血流动力学及应激指标的比较 见表2。

表2 两组术中各时间点MAP、HR、Cor、Glu的比较（±s）

表2 两组术中各时间点MAP、HR、Cor、Glu的比较（±s）

注：与T0比较，*P<0.05；与T1比较，#P<0.05；与C组比较，△P<0.05

组别 时间点 MAP（mmHg）HR（次/min） Cor（ng/mL） Glu（mmol/L）C组 T0 106.3±12.5 74.6±8.2 208.6±23.2 5.6±0.5 T1 78.6±13.3* 76.8±7.3 234.5±23.7 6.5±0.4 T2 81.5±10.2* 75.7±8.5 262.8±22.7* 6.8±0.5 T3 84.7±11.4* 74.5±7.8 277.6±23.5* 7.6±0.5*#T4 87.2±12.7* 73.2±6.5 278.7±24.5* 7.9±0.6*#T5 92.6±11.5# 78.7±8.4 294.2±26.6*# 7.5±0.7*SGB组 T0 107.2±13.4 75.2±8.5 206.5±22.3 5.7±0.6 T1 84.2±9.3* 72.4±7.8 211.3±23.5 5.9±0.5 T2 86.7±11.4* 71.7±6.9 213.4±21.2△ 6.2±0.4 T3 91.4±10.5* 70.3±7.6 215.7±22.8△ 6.4±0.5△T4 94.6±11.3 69.8±8.1* 221.6±21.3△ 6.6±0.5△T5 96.3±12.4 74.4±7.6 228.5±23.4△ 6.6±0.7

2.2 两组患者不同时间点脑氧代谢指标比较 见表3。

表3 两组患者不同间时点PaO2、SvO2、rScO2、Ca-vO2 、CERO2比较（±s）

表3 两组患者不同间时点PaO2、SvO2、rScO2、Ca-vO2 、CERO2比较（±s）

注：与T0比较，*P<0.05；与T1比较，#P<0.05；与C组比较，△P<0.05

组别 时间点 PaO2（mmHg） SvO2（%）rScO2（%）Ca-vO2（ml/L）CERO2（%）C组 T0 87.2±10.4 67.7±4.6 73.8±3.1 49.3±7.4 29.5±4.3 T1 263.8±46.8* 64.6±4.3 72.2±4.3 56.9±8.6* 35.6±5.1 T2 122.5±51.3# 56.8±3.8* 64.3±3.7*# 61.7±9.2* 41.6±5.7*T3 102.7±41.3# 58.5±4.1* 65.8±3.5*# 56.1±8.6 38.5±5.8*T4 142.6±31.8*# 60.6±4.8 67.4±4.2* 54.9±8.2 37.1±5.6*T5 216.4±53.6* 65.2±5.2 71.7±5.3 53.3±8.3 33.7±5.8 SGB组 T0 86.3±13.6 68.2±4.8 73.4±3.4 48.8±7.6 29.2±4.6 T1 272.5±51.5* 66.4±4.5 72.6±3.7 51.5±7.7 32.5±4.5 T2 159.3±45.8*#△ 63.2±4.2△ 70.2±4.3△ 52.3±7.8△ 34.7±4.8△T3 148.6±37.8#△ 65.2±4.5△ 71.6±4.2△ 51.7±7.3 32.6±5.1△T4 168.7±42.8*# 65.7±4.3 72.2±5.1 50.6±7.9 32.4±4.6 T5 235.3±48.2* 67.1±4.6 72.6±4.5 50.2±8.2 31.7±4.4

2.3 不良反应 两组患者发生喉返神经阻滞2例，声音嘶哑均在6 h内消失。两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

单肺通气中由于双腔导管位置、肺内分流、侧卧位以及相关的应激反应、免疫炎症反应等因素影响，易导致术中低氧血症发生。尽管采用各种先进的监测手段，仍有 9%~27%的胸科手术患者发生低氧血症［5］。老年患者由于其生理机能退化，氧储备差，对麻醉及手术的耐受能力减退，老年患者开胸手术术后更高的认知功能障碍（POCD）发生率与单肺通气期间低氧血症及脑氧代谢紊乱密切相关［6-7］，且脑氧饱和度下降可能是年龄导致POCD发生的机制［8］。抑制老年患者单肺通气期间应激反应，改善低氧血症和脑氧代谢，可能为改善此类患者预后提供一种手段。SGB具有调理机体的自主神经功能、内分泌功能和免疫功能稳定的作用［9］，近期的研究表明，SGB对于腹腔镜手术及高血压患者可减轻全身应激反应［2，10］。

皮质醇是肾上腺在应激反应中产生的一种类激素，其浓度越高表示应激反应越严重；应激反应产生时，血糖浓度也会升高，故皮质醇和血糖常作衡量机体应激反应水平的较为敏感的指标［11］。本资料结果显示，两组间各时点MAP、HR比较，差异均无统计学意义；单肺通气后对照组血浆Cor较术前增高，并明显高于同时点SGB组；对照组Glu在T3、T4、T5时点较术前升高，并在T3、T4时点高于SGB组。单肺通气后对照组血浆Cor及Glu浓度逐渐升高，而在SGB组则变化不明显，表明手术刺激等在对照组引发较明显的应激反应引起应激激素的释放，而SGB组血浆皮质醇和血糖水平相对维持稳定，表明SGB对下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统抑制，减少皮质醇、肾上腺素等儿茶酚等物质的释放，减轻应激反应，从而维持机体血流动力学稳定。本资料中，根据监测调节输液量、麻醉药用量及麻醉深度，适时使用血管活性药物维持术中循环稳定，故未发现左侧SGB与右侧SGB对BP、HR的明显影响，这与陈雪杰［12］研究结果相似。

脑组织具有高代谢、缺氧耐受性差等特点，对血压、血氧和血糖等的变化敏感，各种原因引起的老年患者脑组织缺血、缺氧，易发生脑氧代谢障碍和继发性脑损伤改变，从而影响脑氧代谢和患者的预后。术中监测和维持脑氧供需平衡，对脑保护具有重要的意义。颈内静脉血氧饱和度（SvO2）、脑氧耗量（Ca-vO2）、脑氧摄取率（CERO2）及术中连续脑氧饱和度（rScO2）是监测及评价脑血流变化和脑氧代谢较准确有效的指标［13］，有助于指导脑保护的治疗，并为预后的判断提供依据。

本资料结果显示，两组患者在单肺通气后PaO2均降低，至双肺通气后才逐渐恢复正常，表明单肺通气时发生肺内分流。而随着单肺通气时间的逐渐延长，两组PaO2缓慢升高，考虑可能是缺氧性肺血管收缩（HPV）发挥一定的保护作用。两组SvO2、rScO2、Ca-vO2和CERO2均在正常范围内；单肺通气时对照组SvO2、rScO2均较术前明显降低，并伴有Ca-vO2、CERO2升高，表明对照组单肺通气期间肺内分流增加，相对缺氧，血氧含量相对不足，脑氧摄取量及脑氧摄取率增加；而SGB组单肺通气时SvO2、rScO2及Ca-vO2、CERO2较术前变化不明显；SGB组单肺通气T2、T3时点SvO2、rScO2高于对照组，Ca-vO2、CERO2低于对照组，两组患者在麻醉后各时间点的rScO2均>60%，且对血流动力学指标无明显影响。表明SGB组患者单肺通气期间较术前脑组织灌注及脑氧摄取均维持动态稳定，相对于对照组脑氧耗减少，脑氧供相对充足，提示SGB可能在改善此期间的脑灌注、改善患者脑氧代谢、保护脑神经元等方面发挥积极作用。

综上所述，超声引导下星状神经节阻滞有利于减轻单肺通气老年患者的全身应激反应，并改善术中氧合及脑氧代谢。