孤立性肺结节影像学特征与临床病理相关性分析

石丹 刘庆猛 陈丽阳 韩秋 俞金娜 潘洪琳 张义忠 杨帆

肺癌是全球发病率和病死率较高的恶性肿瘤之一，2019年最新统计结果显示我国肺癌年发病78.7万人，死亡63万人，约70%肺癌患者在就诊时已是中晚期，5年生存率<15%，这一现状与缺乏早期筛查有关，也与缺乏科学鉴别肺内结节的良恶性有关［1-3］。在肺癌患者中，大部分患者影像学表现为孤立性肺结节（SPN），SPN是指肺内单一、影像不透明的、周围被肺组织包绕、直径≤3 cm的结节，且不伴有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现［4-5］；如何准确判断SPN的良恶性，一直是临床研究的热点问题。本文探讨孤立性肺结节（SPN）的临床、影像学特征与病理诊断的相关性，并分析SPN恶性的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年1月至2020年2月本院手术切除并获得明确病理诊断的肺结节患者临床资料。纳入标准：（1）临床和影像学资料完整；（2）影像学诊断SPN，病变最大直径≤3 cm，边界清楚；（3）不伴有纵膈淋巴结的肿大、肺不张、胸腔积液等并发症；（4）术前未行化疗、放疗和任何针对SPN的治疗。其中男139例，女157例；年龄（58.61±11.27）岁，97例患者有吸烟史，21例有肿瘤家族史。

1.2 方法 （1）胸部CT检查：采用GE BrightSpeed16或西门子Definition AS型64排螺旋CT行胸部CT扫描。每例患者均由两位高年资放射科诊断医师采用双盲法，在不知晓临床资料、无固定阅片模式、无时间限制的情况下，做出诊断。记录每例肺结节CT特征包括结节位置、边界、钙化、结节长径（结节最大径与其相垂直径线的平均值）、密度［纯磨玻璃（pGGN）、含磨玻璃密度和实性软组织密度的两种密度混合（mGGN）、实性）］、支气管充气征（在病变的肺组织区域见透亮的支气管影）、血管集束征（常有多条血管向肿块聚集）、空泡征（结节内1~2 mm的点状低密度透亮影）、胸膜凹陷征（胸膜局部凹向瘤体）、毛刺（自结节边缘向周围伸展呈放射状且无分支的细短线条影）、分叶（结节轮廓表现为凹凸不平的多个结节，形似多个结节融合）等。（3）病理诊断：依据WHO（2015版）肺肿瘤分类［6-7］，由1位病理医师初步诊断，两位高年资病理医师审核。根据病理结果将SPN分为良性病变（错构瘤、肉芽肿性炎（结核/真菌、炎症、机化性肺炎、硬化性肺细胞瘤等）、恶性病变（原位癌、微浸润腺癌，浸润性腺癌、鳞癌、转移癌等）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料用卡方检验和Fisher精确概率法。多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SPN影像学特征 见表1。

表1 SPN影像学特征

2.2 病理诊断结果 SPN病理诊断恶性232例，良性64例。恶性SPN以浸润性腺癌（见图1）为主，其次为微浸润腺癌（见图2）、原位腺癌、鳞癌，转移癌和小细胞癌等较为少见。良性SPN以结核/真菌等感染所致的肉芽肿性炎（见图3）为主，肉芽肿性炎比例分别为31.3%，其次是错构瘤及机化性肺炎（见图4），占比12.5%。见表2。

图1 肿瘤细胞浸润性生长，腺体结构异型性明显，融合成筛状或实性片状

图2 右下角AIS癌细胞贴壁生长；左上角MIA癌细胞浸润性生长，浸润灶<5 mm

图3 肉芽肿境界不清，内含多核巨细胞

图4 肿瘤为肺实质内结节，境界清，肿瘤由成熟软骨构成

表2 病理诊断结果

2.3 SPN良恶性影响因素的单因素分析 见表3。

表3 SPN良恶性影响因素的单因素分析

2.4 SPN良恶性独立相关因素的Logistic回归分析 见表4。

表4 SPN良恶性独立相关因素的Logistic回归分析

3 讨论

随着影像学诊断水平的提高及低剂量螺旋CT薄层扫描广泛应用，SPN结节检出率逐渐增多［8-10］，多项研究表明，低剂量螺旋CT诊断肺结节有更高的敏感性和特异性［11］，逐渐成为无症状高危人群肺癌筛查常规体检项目［12-13］，美国肺癌筛查试验研究提示，与常规胸片对比，高分辨率CT筛查能清晰显示结节的大小和形态学特征，SPN检出率为51%，其中恶性结节占12%［13］，及时筛查早期肺癌，有望使肺癌患者病死率降低20%［14］。但SPN的形态特征不典型，加之良、恶性SPN的CT表现存在较多相似，鉴别存在困难，因此在临床工作中，该类结节应给予高度重视。

磨玻璃结节是SPN的一种特殊表现形式，密度较正常肺实质稍高，包括p GGN和m GGN，两种磨玻璃结节均呈现一种惰性生长方式，可长期存在，GGN影像特征与周围肺实质肺泡病变相对应［2］，有研究显示，持续存在>3个月的GGN病变即被认为与肺腺癌有关［15-17］。有研究显示，GGN在亚裔、非吸烟女性患者中常见，且发病年龄相对较轻［18］，m GGN对肺腺癌的诊断价值最高［19］，尤其是m GGN中实性成分的占比，对不同分期的腺癌诊断具有显著鉴别意义［20］。

肺癌专业委员会建议SPN处理应更为积极，而影像学检查是初筛的一个非常重要的方法，检查发现结节后临床医师依据影像学诊断选择性干预SPN结节，如动态观察、活检、手术切除等方式。动态观察是对增强前后SPN结节的变化进行观察，通过CT扫描参数进行定性或定量分析从而判断病灶良恶性；活检或手术切除组织是良性还是恶性，病理诊断是最终诊断，病理医师在诊断SPN性质时不能仅停留在切片上，组织形态上的改变不是孤立的，其与人体机能和代谢改变相对应，病理医师需做到在取材和阅片时组织形态结合患者人体机能，病变特征结合临床资料，简言之，患者年龄、结节长径、胸膜凹陷征、纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节和毛刺等也是病理医生判断SPN良恶性时必须要参考的危险因素，只有采用多中心技术平台联合诊断SPN结节才能提高良恶性鉴别的成功率，使恶性SPN结节的患者尽早获得治疗，同时避免良性SPN结节患者接受过度治疗。