ERAS护理对腹腔镜胆囊切除术患者全身麻醉诱导期应激反应的影响

许何春 王晓弟 陈前 卢赛芳 李红喜 鲁媚

腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗急性胆囊炎常用的一种临床手术方法［1］。全身麻醉诱导气管插管期间会发生血流动力学改变，同时应激激素在气管插管刺激下释放参与应激反应［2］。而应激反应的增强可能会导致一系列不良反应，如器官功能抑制、免疫功能下降和代谢增强等［3］。加速康复外科（ERAS）是一种结合麻醉、手术和术后护理等多方面临床应用为一体的治疗方法，能够有效改善围术期患者的恢复效果［4］。ERAS方法主要是通过有效减少应激反应的发生，维持患者术后生理功能正常，降低其并发症从而提高患者术后的恢复［5］。本文探讨ERAS护理对LC患者全身麻醉诱导期应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月至2020年1月本院LC患者112例，排除哮喘、支气管炎等肺部疾病、脑血管疾病及凝血功能障碍；合并血流动力学障碍、严重脏器障碍及不配合患者。随机分为常规护理组和ERAS护理组，每组各56例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。本项目经本院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 常规护理流程：（1）术前准备：向患者介绍有关LC手术流程和计划使用的麻醉信息，实施标准的禁食，术前2天禁食易胀气食物，如奶制品；术前4 h禁水，12 h禁食，术前2 h允许固体和牛奶摄入。（2）术中干预：让患者平躺在手术台上，做好生命体征的测量工作，连接好各种仪器设备，进行麻醉，做好保温工作。（3）术后护理：检查患者状态，保持呼吸通畅，术后4~6 h，持续以1.5 mL/（kg·h）的速度补充液体直至开始饮食。ERAS护理流程：（1）团队构成 ：护理团队由经过ERAS专业学习培训，熟练掌握ERAS护理内涵及流程的外科医师、麻醉师、护士长与责任护士组成。（2）术前准备：由责任护士通过手机或移动平板电脑屏幕上的PowerPoint演示，向患者解释手术计划以及注意事项消除患者的不安情绪。无需留置胃管和尿管，术前2天禁食易胀气食物，如奶制品；术前4 h禁水，12 h禁食；术前2~3 h，患者可口服500 mL葡萄糖溶液以缓解患者口渴和饥饿情况。（3）术中干预：搀扶患者平躺在手术台上，其下肢妥善的用压缩带固定，准确地连接各类管道和导线，保证管道通畅，协助麻醉医生对患者进行麻醉。时刻监测患者体温，做好控温工作，如把所有手术中注射液加热到适宜温度。密切观察患者生命体征变化情况，根据需要及时调整气腹的压力等，发现异常情况时及时报告医师进行处理。（4）术后护理：术后半小时后停止静脉输液；可向患者手术切口处注射0.5%的罗哌卡因进行止痛；鼓励患者在术后1 h内少量喝水，指导患者术后6 h流质饮食，首次排气后，可恢复至半流质食物；麻醉清醒6 h后可下床活动，协助患者活动四肢1次/5 min，并进一步允许患者以半卧位恢复。

1.3 观察指标 记录两组患者诱导期和苏醒期的心率（HR）、指脉氧（SpO2）和平均动脉压（MAP）数据；测定患者血浆中肾上腺素（E）、皮质醇（Cor）和去甲肾上腺素（NE）的含量。评估患者汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、焦虑自评量表（SAS）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件，计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较 见表2。

表2 两组血流动力学指标比较（±s）

表2 两组血流动力学指标比较（±s）

指标 时间 常规护理组 ERAS护理组 t值 P值心率（HR） 诱导期 67.30±3.77 68.20±4.13 0.572 0.617苏醒期 88.80±1.81 75.10±3.48 0.038 <0.001指脉氧（SpO2） 诱导期 97.30±1.64 97.50±1.58 0.278 0.784苏醒期 95.20±1.32 97.70±1.34 4.212 0.001平均动脉压（MAP） 诱导期 85.40±3.31 84.60±3.63 -0.515 0.385苏醒期 106.40±5.27 93.80±3.22 -6.445 <0.001

2.2 手术前后两组应激激素水平变化比较 见表3。

表3 两组应激激素水平比较（±s）

表3 两组应激激素水平比较（±s）

指标 时间 常规护理组 ERAS护理组 t值 P值皮质醇（nmol/L） 术前 107.10±5.29 106.90±4.98 -0.087 0.931术后 120.50±2.07 112.70±4.55 -4.938 <0.001肾上腺素（pmol/L） 术前 119.50±5.70 118.30±5.85 -0.465 0.648术后 213.60±8.09 198.60±4.77 -5.054 <0.001去甲肾上腺素（nmol/L） 术前 516.30±62.93 540.60±74.53 0.788 0.441术后 520.30±68.62 631.30±70.08 3.579 0.002

2.3 两组患者HAMA及SAS评分比较 见表4。

表4 两组患者HAMA及SAS评分比较（±s）

表4 两组患者HAMA及SAS评分比较（±s）

组别 n HAMA评分 SAS评分术前 术后 术前 术后常规护理组 60 11.73±2.69 17.30±1.13 56.77±1.37 65.00±2.65 ERAS护理组 60 8.45±1.92 11.67±1.53 52.63±1.15 57.83±1.26 t值 -3.134 -5.140 -4.010 -4.237 P值 0.006 0.007 0.016 0.013

3 讨论

胆囊疾病的发病机制是多因素的，涉及环境因素、饮食因素、代谢紊乱和遗传因素等［6］。LC用于治疗该项疾病的首选手术方法［7］，至今仍然是该领域关注的热点。其优越性在于减少手术创伤同时又不影响手术安全性和有效性［8］。但机体受手术刺激后会诱发非特异性防御，促使手术应激反应的发生［9］，过度应激反应可能会影响患者的康复质量。

20世纪90年代，欧洲首次将ERAS描述为一项围术期计划，旨在使用循证护理过程维持术前器官功能。ERAS护理除减少手术压力外，还减少实践中的变异性、降低并发症、缩短术后住院时间和提高手术护理价值［10］。本资料结果显示，ERAS组患者苏醒期与诱导期HR、SpO2、MAP指标波动明显降低，表明ERAS护理方法能够有效维持围术期患者血流动力学的稳定，从而提高整个手术的质量。术前两组应激激素波动水平相近，术后ERAS护理组相较常规护理组皮质醇、肾上腺素明显降低（P<0.05），去甲肾上腺素含量升高（P<0.05）。在手术过程中刺激手术部位会增加肾上腺素、皮质醇和垂体促肾上腺皮质激素等激素的分泌量，而这些激素均参与应激反应的发生［11］，ERAS方法能够有效降低患者部分参与应激反应发生的激素，这可能是这种方法能够明显降低患者应激反应发生率的原因之一。ERAS护理组HAMA及SAS评分比常规护理组明显降低（P<0.05），表明ERAS护理方法能够有效的降低患者的焦虑程度。患者焦虑程度在一定程度影响了患者手术时的生理状态，焦虑不仅降低患者手术期的配合程度，且可能导致不利于手术过程中的激素分泌，从而影响整个手术的质量，甚至影响术后患者的恢复［12］。ERAS护理方法能有效缓解患者焦虑，在一定程度上为提高手术质量，加快患者恢复。

综上，ERAS护理作为一种多维度相结合的护理手段，可在患者整个围术期护理过程中发挥作用，提高手术的质量，加快患者的恢复。