肝素封管联合TCC静脉滴注尿激酶在防治导管功能不良和导管相关血流感染中的作用

常艳萍 吴成云 陈波 张育安

带隧道和涤纶套透析导管（TCC）简称隧道式导管，与非隧道中心静脉导管（NTC）不同，隧道中心静脉导管的出口远离静脉插管位置，能有效减少感染几率。临床上TCC的应用主要包括刚开始血液透析的高龄患者、患有血管疾病的患者、计划进行活体肾移植的患者，以及尚未决定是血液透析还是腹膜透析的患者。TCC也是血透患者等待自体动静脉内瘘（AVF）成熟的最优选择［1］，导管相关性血栓形成（CRT）和导管相关血流感染（CRBSI）是导管功能丧失的两大原因，且一直困扰着维持性血液透析患者及医师［2］。本文探讨肝素封管联合TCC静脉滴注尿激酶的抗凝效果和安全性，可为TCC导管抗凝方案的选择提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月至2019年12月云南省第三人民医院血液净化中心以TCC为血管通路的血液透析患者50例。纳入标准：①规律透析，3次/周，4 h/次；②TCC导管位于右颈内静脉，尖端进入右心房，隧道弧度好，导管无打折；③临床资料完整。排除标准：①口服抗血小板药物及华法林；②血小板<60×109/L；③精神障碍不配合治疗；④并发消化道出血等出血性疾病；⑤对肝素或尿激酶过敏等；⑥观察期内死亡。本项目经云南省第三人民医院伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）分组：随机分为3组，A组16例，B组18例，C组16例。A组：肝素封管，即抽取2支1.25万U的肝素钠4 mL，按照导管动静脉端的容量缓慢正压封管；B组：尿激酶封管+肝素封管，即1次/周尿激酶封管，尿激酶20万U+0.9%氯化钠注射液4 mL，其余2次透析用肝素钠封管，封管操作同上；C组：尿激酶静脉滴注+肝素封管，即1次/周透析前经TCC静脉滴注尿激酶20万U+0.9%氯化钠注射液100 mL，用2个输液管分别从TCC动脉端和静脉端缓慢滴入，持续时间1 h）。其余2次透析用肝素钠封管，封管操作同上。（2）透析治疗方法：所有患者1次/月HDF和HP，血液透析滤过器为费森尤斯FX80，血液灌流器为健帆HA130，其余均做血液透析，透析器为FX10。所有患者行低分子肝素抗凝，上机前60~80 IU/kg静推。

1.3 观察指标 观察患者置管1个月和12个月时的Hb、ALB、炎症因子（CRP、PCT和IL-6）和凝血功能，以及透析时静脉压、Kt/V值、透析导管血流、因感染更换导管率、CRBSI率、出血（出血和消化道出血）发生率及尿毒症脑病发生率等指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料用（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，各组间比较采用独立样本t检验，计数资料以百分比表示，进行χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较 见表1。

表1 三组患者一般资料比较［n（%）］

2.2 三组患者检测指标、导管功能和透析充分性的比较 见表2。

表2 三组患者检测指标、导管功能和透析充分性比较（±s）

表2 三组患者检测指标、导管功能和透析充分性比较（±s）

注：与A组置管12个月比较，*P<0.05；与B组置管12个月比较，#P<0.05

A组（n=16） B组（n=18） C组（n=16）置管1个月 置管12个月 置管1个月 置管12个月 置管1个月 置管12个月ALB(g/L) 37.88±3.48 38.27±2.78 38.22±3.46 38.53±4.27 39.74±3.18 43.29±5.85*#Hb(g/L) 108.44±27.27 96.28±21.84 111.18±25.02103.44±15.86 99.00±15.41 114.75±7.86*#PLT(109/L) 186.88±62.45213.06±72.08202.00±61.58210.72±83.18207.19±91.56 189.13±52.34 FIB(g/L) 3.03±0.69 3.39±0.844 3.22±0.64 3.57±0.74 3.17±0.69 3.27±0.93 PT(s) 10.02±0.70 10.25±1.14 10.30±0.91 10.48±1.07 10.29±0.96 10.81±1.17 APTT(s) 27.65±5.03 27.21±4.21 29.49±4.66 29.53±5.12 26.49±4.11 25.90±3.81 INR 1.49±0.37 1.67±0.29 1.39±0.33 1.57±0.33 1.59±0.40 1.55±0.43 CRP(mg/L) 9.88±3.95 10.17±4.62 9.23±4.95 8.72±4.14 7.63±4.21 4.28±1.89*#PCT(ng/mL) 0.59±0.27 0.73±0.28 0.56±0.25 0.65±0.28 0.53±0.22 0.39±0.23*#IL-6(pg/mL) 5.53±2.23 5.92±1.70 5.43±1.73 5.55±2.07 5.27±1.94 2.05±0.87*#Kt/V 1.16±0.09 1.15±0.10 1.19±1.11 1.19±0.08 1.12±1.10 1.37±0.95*#血流量(ml/min)197.25±22.89 189.68±10.07 200.22±21.63 190.83±14.27 195±14.60 246.66±24.97*#静脉压(mmHg)113.12±44.24117.00±11.48103.00±49.11110.37±44.76100.50±51.05 73.43±19.63*#

2.3 三组患者并发症比较 见表3。

表3 三组患者并发症比较［n（%）］

3 讨论

文献报道显示，与使用动静脉内瘘透析的患者相比，使用导管透析的患者有较高的感染风险。研究显示，透析组患者2年后生存率为67%，5年后生存率为35%，10年后生存率为11%。透析患者的死亡率在很大程度上取决于血管通路的类型，人工血管和中心静脉导管会增加血液透析患者的死亡风险［3］。使用导管的患者的死亡率（22.7%）是使用瘘管组的2倍（12.2%），且使用导管的患者的住院率也增加［4］。美国2019版KDOQI血管通路指南强调医师应为患者建立个体化的终末期肾脏病生存计划（ESRD Life-Plan），因此TCC在临床中仍然应用较多。

研究表明，42%的TCC相关功能障碍可归因于CRT［5］。导致中心静脉狭窄和血栓形成一般继发于两个主要过程：（1）静脉壁损伤导致宿主静脉狭窄或闭塞；（2）血管内蛋白和细胞壁沉积导致导管尖端血栓形成。第二个过程几乎在安置后立即开始。当TCC导管堵塞时，传统的肝素钠或尿激酶封管很难达到溶栓目的，因堵塞导管的血栓一般位于导管顶端开口或侧口的附近［6］。本资料中，C组通过定期溶栓治疗，TCC导管获得良好的功能，血流量和静脉压均优于单纯肝素和尿激酶封管的A组和B组，也保证透析的充分性，Kt/V值显著高于A组和B组。溶栓效果和徐昇等的研究相似［7］。由于透析充分性好，C组血红蛋白和白蛋白的水平显著高于A组和B组，且尿毒症脑病发生率也低。

一项前瞻性研究表明依赖TCC的维持性血液透析患者中，有35%的导管插入后3个月内出现菌血症［5］。鉴于MHD患者CRBSI发生率较高，抗生素封管可减少CRBSI的发生，但长期过度使用会导致耳聋及耐药菌产生［8］。本资料中，C组发生CRBSI和因感染更换导管的例数低于A组和B组，分析原因：（1）C组导管功能良好，减少透析过程中反复抽吸导管，使导管暴露空气的时间和导管口污染的机会减少；（2）C组溶栓彻底，有效减少CRT的形成，不利于病原体在导管生长。大量证据表明，TCC感染和导管生物膜形成密切相关，生物膜是一团凝胶状的微器官，能够附着在几乎任何表面。80%的细菌感染均是由这些因素造成的，且对抗生素本身具有耐药性。减少生物膜的形成是抗菌研究的良好目标［9］。葡萄球菌是形成生物膜的病原体，与严重的导管相关感染相关［10］，肝素不能抑制在导管管腔内生物膜形成，也不能阻止病原菌在管腔内的粘附和定植［11］。炎症因子C组最低，除了和CRBSI发生率低以外，还和透析充分性有关。各组患者凝血功能抗凝治疗前后比较及组间比较差异均无统计学意义，与汪昌雄等［12］的研究相符，表明肝素封管联合定期尿激酶动静脉滴注防治CRT和CRBSI的治疗方案是安全的。国外报道，与肝素钠相比，碳酸氢钠及4%柠檬酸钠用于中心静脉导管封管可减少CRT和CRBSI的发生［13］。

综上所述，肝素封管联合定期TCC静脉滴注尿激酶可显著减少导管功能不良和导管相关血流感染的发生，且对血红蛋白、血白蛋白和炎症状态具有改善作用，值得临床推广。