经皮内镜下腰椎减压椎间融合术治疗腰椎管狭窄症的临床研究

李贤坤，武明鑫，张云帆

（惠州市第三人民医院 骨科医学中心，广东 惠州 516002）

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）属于一种高发的腰椎病症，主要是腰部组织受压以及结构与功能发生改变，该病多伴腰椎不稳情况，容易引起巨大不适，影响正常生活、工作，同时容易合并诸多并发症，进一步对生活质量产生影响［1］。对于LSS 首选手术治疗，既往的手术治疗方式常是开放手术，虽然具有比较满意的手术效果，但是这种手术方式常会给患者带来巨大创伤，不利于患者康复［2］。近年来随着微创理念的推广，经皮内镜下腰椎减压椎间融合术（percutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，PE－TLIF）治疗LSS 的临床效果满意并且预后良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019 年2 月至2020 年3 月惠州市第三人民医院收治的100 例LSS 患者为研究对象。纳入标准：①均主诉存在腰痛及乏力等典型症状表现，同时经过CT、X 线等确诊为LSS［3］；②严格保守治疗3 个月无效；③术前查体显示具有满意手术指征，本人与家属知情同意且生理心理上也积极配合研究。排除标准：①合并严重脊柱侧凸、后凸畸形等需矫形疾病；②存在手术禁忌证；③合并精神疾病。遵循随机数字表法，将入选患者分为两组。实验组50 例，男28 例，女22 例；年龄42～70 岁，平均（58.5±1.6）岁；病程2～8 年，平均（5.1±0.6）年。对照组50 例，男30 例，女20 例；年龄41～72 岁，平均（59.1±1.7）岁；病程2～9 年，平均（5.3±0.7）年。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 治疗方法对照组采用常规手术治疗，主要为开放后路腰椎融合术，手术基本操作如下：结合具体情况选择相应麻醉方式，如全身麻醉、硬膜外麻醉，确定麻醉满意后取合理体位，主要为俯卧位，以患椎为中心在后正中入路，手术切口长度为8～12 cm，确定患椎、邻近不稳定节段，骨膜下剥离骶棘肌，充分暴露横突移行部位、上下关节突，安置节段椎弓根钉，在C 型臂X 线机透视的辅助下确定椎弓根钉位置并适当撑开椎间隙，撑开高度较正常略大，便于在椎体间进行植骨，之后切除上下椎板二分之一部位，将椎间板间的黄韧带切除，暴露硬膜囊、神经根，摘除髓核、处理椎间隙后放置大小适宜的椎间融合器，缝合切口并覆盖无菌纱布。实验组采用PE－TLIF 治疗，基本操作如下：①术前准备与定位。体位选择俯卧位，在该位置下对髋、膝、腰进行科学的调节，观察定位满意后给予患者消毒及铺巾。②经皮上关节环形切除。在合适的皮肤部位做切口，约3 cm，经透视观察位置满意后，将导钉穿入减压一侧的椎弓根部位。安置关节导向器，借助导向器的引导，经皮穿刺导钉到上关节突背外侧，打入到关节突骨质，经导钉切开大约12 mm 的皮肤组织，利用扩张套筒扩张到关节突，取出1、2级套筒，更换成持齿状固定棒打入至上关节突，锯上下关节突。③安置工作通道。将上关节突切除，完成切除后在Kambin 三角部位放置替换棒，置入满意将套筒撤出，之后沿替换棒放置工作通道至椎间盘组织表层位置。④内镜辅助下椎管减压。脊柱内镜辅助下进行减压，借助射频电极进行止血，用骨刀切除残余上关节突，注意保护出口神经根，确定椎间盘结构后切除椎间盘，内镜下经骨刀处理上关节突至椎弓根上壁，此外进行走行神经根减压。⑤椎间盘处理及融合器植入。利用工作通道外置植骨通道，经植骨通道借助铰刀直接置入椎间隙，透视位置满意处理软骨终板，借助髓核钳、终板刮匙处理椎间盘组织、软骨终板；同种异体骨通过植骨漏斗植入椎间隙，置入可调节高度的钛金属椎间融合器，透视下观察椎间隙高度恢复，确定融合器的置入位置满意后，沿植骨通道放置引流管，而后对皮肤实施缝合处理。⑥经皮椎弓根螺钉内固定。在C 臂机X线引导下置入导针至椎弓根部位，沿导针将皮肤切开，沿导针可将长导丝置入其中，通过套筒对软组织做扩张处理，扩张后一并将椎弓根螺钉、固定棒置入，透视位置满意后加压固定，留置引流管并缝合。两组完成手术后均结合药敏试验给予广谱抗生素2～3 d 抗感染，给予早期营养支持并指导患者进行早期康复锻炼，术后1～2 d 佩戴支具坐起或下地活动，伤口引流2～3 d。

1.3 观察指标①围术期指标：手术时间、术中出血量、术后4 h 疼痛程度及住院时间，其中疼痛程度采用视觉模拟评分表（VAS）进行评价，分值0～10 分，评分越高则疼痛越严重。②比较两组的术后神经损伤、硬膜撕裂、感染等并发症情况。

1.4 统计学分析使用SPSS 21.0 统计软件处理数据。计量资料以表示，采用t 检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标实验组的手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，术后4 h 疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的围术期指标比较（）

表1 两组患者的围术期指标比较（）

2.2 术后并发症实验组的术后并发症发生率为2.00%，低于对照组的14.00%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的术后并发症比较 ［n（%）］

3 讨论

LSS 的首选治疗方式为手术治疗，传统手术方式为开放减压融合术，虽然手术可取得良好的效果，然而容易损伤患者的椎旁肌肉，术后也容易发生感染、硬膜撕裂等并发症［4］，疗效及预后不佳，降低患者的术后生活质量。

近年来，经皮内镜下腰椎减压椎间融合术（PE－TLIF）被广泛用于LSS 的临床治疗中。区别于传统的开放式手术，PETLIF 治疗LSS 的主要优势及安全性表现在以下几个方面：①PE－TLIF 手术操作中可对出口神经根进行保护，在安全套筒中，钩状的舌瓣能紧紧地贴在关节突外侧位置，还能从背侧滑至腹侧位置，对出口的神经根实施保护；②钩舌状套筒前钩状结构能灵活操作，保护神经根的同时还可有效避免硬膜内马尾神经受损；③PE－TLIF 技术辅助切除上关节突的过程，可在安全的条件下将三角骨性部分取出，让内镜下减压过程变得简单易行；④进行椎间盘处理的时候，可在内镜直视下保护出口神经根、行走神经根、硬膜囊，取内镜的过程也可以利用加长的工具协助切除椎间盘、软骨终板，手术具体操作上还可借鉴开放手术的经验，使操作具有合理性，最终获得理想的植骨床［5］；⑤PE－TLIF 具有能够灵活调节的椎间融合器，方便最大限度地恢复椎间隙正常高度，同时满意的固定也能有效避免在术后发生融合器移位的问题，实现持续加压的目标；⑥PE－TLIF 的麻醉方式灵活，能最大程度上降低麻醉带来的风险。

本研究结果显示，实验组的手术时间、住院时间均显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，术后4 h 疼痛评分显著低于对照组（P ＜0.05）；实验组的术后并发症发生率为2.00%，显著低于对照组的14.00%（P ＜0.05）。以上结果提示应用PE－TLIF 治疗LSS 效果显著且手术安全性高。

综上所述，PE－TLIF 治疗LSS 的效果满意，手术创伤小，术后恢复快，术后并发症发生率低，值得推广应用。