经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产切口瘢痕妊娠的临床价值研究

孙芳，张蕾，常双勇

（新疆昌吉市人民医院，新疆 昌吉）

0 引言

剖宫产切口瘢痕妊娠（CSP）是指胚胎着床于剖宫产术后子宫前壁切口瘢痕处的妊娠，是剖宫产术后较为严重的并发症，属于异位妊娠的罕见类型[1]。CSP形成后胎盘绒毛会随着孕妇孕周的增加而逐渐与子宫肌层黏连甚至植入，情况严重时会造成子宫破裂及大出血甚至子宫切除，对孕妇的生命安全造成严重威胁[2]。因此，早期诊断CSP对于尽早介入治疗，降低该病对孕妇的风险性具有重要意义。常规的经腹部彩色多普勒超声是临床诊断CSP的常用方法，但是其观察效果有限，存在较高的误诊、漏诊率。经阴道彩色多普勒超声的发展有效解决了上述问题，本研究即分析该诊断方式在CSP中的应用价值，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月至2020年1月于我院进行产检的35例[年龄23~36岁，平均（32.15±2.49）岁，上一次行剖宫产时间距今在1~7年，平均（3.27±1.16）年，其中有1例患者在6年时间里经历2次剖宫产术，其余患者均经历1次]疑似CSP患者作为本次研究主体，所有患者均接受经阴道/腹部彩色多普勒超声进行疾病的诊断，以前者作为观察组，后者作为对照组。 纳入标准：（1）所有患者上一次分娩均采用剖宫产术；（2）剖宫产术切口为子宫下段横切口；（3）本研究获得孕妇、家属、伦理委员会的支持。

1.2 方法

采用 PHILIPS EPIQ7C、PHILIPS Affniti 70w、GE LOGIQ E9等彩色多普勒超声诊断仪，经腹部彩色多普勒超声：探头频率设置为3.5 MHz，检查前嘱咐患者适当饮水充盈膀胱，检查过程中行仰卧位，探头扫描子宫，观察妊娠囊、子宫峡部是否有异常回声等。经阴道彩色多普勒超声：将阴道探头频率设置为5~9 MHz，检查前嘱咐患者排空小便。行膀胱截石位开展经阴道彩色多普勒超声检查，探头套上安全套后缓慢推入受检者阴道，常规扫描子宫双附件，然后观察孕囊、妊娠着床位置与子宫瘢痕、宫颈、宫腔、子宫前壁肌层是否有异常回声，测量子宫前壁肌层厚度，并与核磁共振检查结果相符合，使用多普勒模式对孕囊内部血流灌注情况进行观察。

1.3 观察指标

CSP诊断标准：（1）滋养细胞处于膀胱和子宫前壁下段，其突出部位朝向膀胱；（2）羊膜囊清楚，子宫前壁下段肌层连续性变薄或中断；（3）宫腔内没有发现妊娠囊；（4）妊娠囊周围组织的血供情况清楚可见。CSP一般分为3种类型：（1）早早孕：宫腔内没有发现妊娠囊，子宫前壁下段可见妊娠囊无异常回声，剖宫产切口瘢痕处界限模糊，宫颈正常，妊娠囊较小直径≤10 mm；（2）胚囊：子宫峡部可见妊娠囊，其基底向剖宫产切口处延伸，妊娠囊直径在10 mm以上，其内部能够观察到胎心搏动、胚芽，宫颈正常；（3）不均质团块：子宫增大，宫腔下段瘢痕处可见不均质回声团块，其基底与子宫峡部肌层之间界限模糊，宫颈正常。对两种诊断方式的诊断准确率、误诊漏诊率予以统计。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理，非正态分布的数据通过对数变换使其接近正态分布，正态分布计量资料以（±s）表示，多个均数间比较采用方差分析，两样本比较采用t检验，计数资料用χ2检验，以（%）表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组诊断结果对比

观察组诊断准确率高于对照组，有统计学差异（P<0.05），见表1。

表1 两组诊断结果对比[n(%)]

2.2 治疗前后CSP患者的临床指征变化

病理诊断最终确诊为CSP的患者有30例，经治疗后病变部位的径长与径宽与治疗前无明显差异（P>0.05）；子宫前壁肌层厚度较治疗前有明显增厚，血流阻力较治疗前有明显增高，上述均有统计学差异（P<0.05），见表2。

表2 治疗前后CSP患者的临床指征变化（±s）

表2 治疗前后CSP患者的临床指征变化（±s）

时间 例数 病变部位径长（cm）病变部位径宽（cm）子宫前壁肌层厚（cm）血流阻力指数治疗前 30 3.18±1.12 2.27±1.03 4.06±1.15 0.43±0.17治疗后 30 3.03±1.01 2.05±0.94 7.21±1.58 0.66±0.23 t 0.545 0.864 8.829 4.405 P 0.588 0.391 0.000 0.000

3 讨论

近年来，剖宫产作为挽救围生儿和产妇的重要手段在临床上有着广泛的应用，而二胎政策的开放使得近年来再次妊娠的产妇陡然增多，剖宫产产妇再次妊娠出现瘢痕妊娠的风险较高，产妇的妊娠囊着床部位在剖宫产切口瘢痕处，由于子宫切口瘢痕处结缔组织较多，无充足肌纤维，孕早期妊娠绒毛植入使得产妇在人工流产或药物流产时极易发生恶性大出血[3-4]。目前临床对CSP的建议多为孕早期终止妊娠，若在孕早期未能及时发现CSP，待孕中晚期时极易出现子宫破裂导致大出血，严重威胁孕妇的生命安全。因此，孕早期对CSP的诊断对于降低围生期产妇不良结局的发生率有重要意义。

临床研究显示30%~40%的CSP患者无明显症状，部分患者伴随有轻微腹痛，有40%的患者伴随有无疼痛感的阴道流血，CSP疾病症状的出现时间也各不相同[5]。由于CSP的特异性较差，通常采用影像学技术进行辅助诊断，常用的有超声和MRI，其中MRI受限于检查费用、耗时长及对医院推广程度不高等因素，无法作为CSP诊断的首选。基于此，彩色多普勒超声因其价格低廉、操作简单、迅速、无创等优势成为CSP诊断的首选方案。CSP超声检查又有经腹部彩色多普勒超声和经阴道彩色多普勒超声两种，前者能够较为清晰地观察到宫颈宫体的位置和情况，但是受多因素影响，单一的经腹部彩色多普勒超声检查的准确性较低，误诊、漏诊率较高[6]。而经阴道彩色多普勒超声则具有能够清楚显示宫腔、宫颈、局部肌层之间的关系，回声的变化，妊娠囊与剖宫产切口的关系等优势，在对CSP的诊断中表现出较高的准确率[7-8]。根据研究结果，经阴道彩色多普勒超声在对CSP的诊断中其诊断准确率显著高于对照组。临床治疗CSP主要有清宫和保守治疗两种，对着床位置凶险的CSP患者一般予以清宫治疗，治疗过程中可以通过彩超对患者病情予以观察。根据研究结果，CSP患者治疗后其子宫前壁肌层增厚，病变部位缩小，病变部位周围的血流量减小，病情得到有效的缓解。

综上所述，经阴道彩色多普勒超声在剖宫产切口瘢痕妊娠的诊断中具有较高的准确率，能够为疾病的诊疗提供可靠的依据，值得推广。