血管加压素与心脏手术预后的相关性研究*

李明辉，王晓伟，李京杭

(南京医科大学第一附属医院心脏大血管外科，南京 210029)

心血管外科手术是目前心脏瓣膜疾病、复杂冠心病及复杂先天性心脏病的主要治疗方式。在心脏体外循环术过程中，手术创伤及血液与体外循环管道表面接触引起的炎性因子激活可导致血管内皮功能障碍，导致血管麻痹。血管麻痹的主要表现为对升压药物反应不敏感的低血压[1]。目前发现血浆血管加压素水平降低是体外循环术后血管麻痹的重要病理生理特征[2]，静脉应用血管加压素类药物，如垂体后叶素及特利加压素，可以改善血管张力，降低儿茶酚胺类升压药的使用剂量，升高动脉压，并缩短平均动脉压达到目标的时间[3]。但是，目前关于血管加压素对心血管术后患者预后的影响仍不清楚，本研究通过大样本回顾性研究探讨血管加压素对心血管术后患者死亡率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究所有数据均来源于MIMIC-Ⅲ(Medical Information Mart for Intensive Care-Ⅲ)数据库。MIMIC-Ⅲ是美国贝斯以色列女执事医疗中心(Beth Israel Deaconess Medical Center，BIDMC)的重症患者数据库，它包含了5万多名重症患者详细的医疗信息。主要的信息有患者的人口学信息、疾病诊断、实验室检查结果、生存信息、医疗干预信息、生命体征等。MIMIC-Ⅲ数据库的优点有数据全面、样本量大、信息准确可靠,且经过严格的去隐私处理[4-5]。本研究提取了6 824例心血管外科手术患者的基本信息及临床资料。本研究经过贝斯以色列女执事医疗中心及麻省理工学院(Massachusetts Institute of Technology，MIT)机构审查委员会的伦理审核批准(Record ID：37938207)。

1.2 方法

利用PostgreSQL9.6软件提取所有心血管外科手术患者的如下信息：性别、年龄、死亡时间、入院时间、体重指数(BMI)、合并症(慢性肺心病、高血压、慢性心功能不全、糖尿病、慢性肾功能不全、肝脏疾病)、实验室检查(白细胞、血小板、血红蛋白、肌酐、血糖、乳酸)、心率、平均动脉压、序贯器官衰竭评估(SOFA)评分及全身炎症反应综合征(SIRS)评分。患者的结局指标有30 d死亡率、1年死亡率及长期死亡率。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 研究对象的基本特征

本研究共纳入6 824例心血管外科手术患者，其中使用血管加压素的患者有364例(血管加压素组)，未使用血管加压素的患者6 460例(非血管加压素组)。与非血管加压素组比较，血管加压素组心血管外科手术患者有较高的年龄、白细胞计数、肌酐、乳酸、血糖水平、SOFA评分，较高的慢性心功能不全、肾功能不全发病率，较低的红细胞计数、平均动脉压，较快的心率，差异均有统计学意义(P<0.05)；血管加压素组患者高血压发病率明显低于非血管加压素组患者(P<0.05)；血管加压素组患者30 d全因死亡率(17.3%vs.1.0%)、1年全因死亡率(26.9%vs.3.8%)、长期死亡率(37.6%vs.15.1%)均明显高于非血管加压素组(P<0.05)；两组患者其他指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 研究对象的基本特征

2.2 血管加压素与心血管外科手术患者预后的相关性

COX回归分析发现，血管加压素的使用与心血管术后30 d全因死亡率(HR=7.229，95%CI：4.351～12.023，P<0.001)、1年全因死亡率(HR=3.322，95%CI：2.379～4.637，P<0.001)及长期全因死亡率(HR=2.457，95%CI：1.932～3.141，P<0.001)升高明显相关，见表2～4。

表2 与心血管外科手术患者30 d全因死亡率相关的因素分析

表3 与心血管外科手术患者1年全因死亡率相关的因素分析

表4 与心血管外科手术患者长期全因死亡率相关的因素分析

3 讨 论

心血管外科术后常伴有低血压状态，主要原因有低心排综合征及血管张力不足。术后早期通常需要使用一定时间的升压药及强心药来维持足够的动脉血压，以保障术后早期主要器官的有效灌注，帮助机体度过体外循环导致的急性循环衰竭[6]。儿茶酚胺类药物如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺，是目前使用最广泛的一线血管活性药物[7-8]。但是不少心脏外科手术患者术后会合并严重的低血压，并且对儿茶酚胺类升压药治疗反应较差，目前临床上将这类严重低血压状态称为血管麻痹综合征(vasoplegic syndrome，VS)[9]。

VS目前已是体外循环术后的一种严重并发症，有研究表明心脏术后VS总发生率在10%左右，合并VS的患者死亡率高达25%，VS已成为体外循环术后患者的重要威胁[10]。研究发现，血浆血管加压素水平降低是体外循环术后血管麻痹的重要病理生理特征[2]，静脉应用血管加压素类药物，如垂体后叶素及特利加压素，可以改善血管张力，降低儿茶酚胺类升压药的使用剂量，升高动脉压，并缩短平均动脉压达到目标的时间[3，10]。MORALES等[11]关于血管加压素的随机对照试验发现，对存在VS高危因素的心脏手术患者，在体外循环前预防性泵入小剂量血管加压素可明显减少VS的发生，且对于已发生VS的患者也可明显减少去甲肾上腺素剂量。同时有研究报道，对并发顽固性低血压的心脏手术患者使用垂体后叶素治疗可缩短低血压持续时间[12]。

目前对于血管加压素与心血管术后预后的高质量研究仍较少。2018年CHENG等[13]一项回顾性研究报道，血管加压素相比去甲肾上腺素并不增加心脏术后患者死亡率，但使用血管加压素的患者房颤及室性心律失常的发生率较高。而HAJJAR等[14]进行的一项前瞻性双盲随机对照试验发现对于心脏术后VS患者，使用血管加压素的死亡率为32%，使用去甲肾上腺素的死亡率为49%，血管加压素组的死亡风险只有去甲肾上腺素组的0.55倍，提示对于VS患者血管加压素应作为首选的升压药。本研究通过分析6 824例心血管外科手术患者的临床资料发现，血管加压素的使用明显增加心脏外科术后的0 d全因死亡率(HR=7.229，95%CI：4.351～12.023，P<0.001)、1年全因死亡率(HR=3.322，95%CI：2.379～4.637，P<0.001)及长期全因死亡率(HR=2.457，95%CI：1.932～3.141，P<0.001)，提示使用血管加压素对心脏手术患者的短期、中期及长期预后的影响都是负面的。

研究报道，血管加压素的使用可能会增加内脏缺血的风险，且超过0.04 U/min的血管加压素持续静脉泵入将会明显增加心脏术后患者死亡率[15]。本研究结果提示，对于心脏手术患者术后低血压的处理不能太依赖于使用血管加压素，应仔细评估患者的左右心功能、容量状态、血管阻力及手术相关因素，予恰当的治疗，盲目使用血管加压素可能会增加不良事件的发生率。

综上所述，本研究利用MIMIC-Ⅲ数据库对心脏外科手术患者进行大样本COX多因素回归分析发现，血管加压素的使用是影响心脏手术患者预后的独立危险因素，可明显增加心脏手术患者30 d、1年及长期全因死亡率，提示对于心脏术后低血压患者是否应该使用血管加压素治疗，临床上应该进行科学的、谨慎的评估。