不同剂量低分子肝素联合泼尼松对肾病综合征患者肾功能和凝血指标的影响研究

刘芳，赵锦

1.山东省单县东大医院肾内科，山东单县 274300；2.淄博市第一医院肾内科，山东淄博 255200

肾病综合征是常见的肾小球类疾病，在治疗上有非常大的难度，不良反应也比较多。 患者经常处在高凝状态，在肾脏内也存在着异常凝血，并且极其容易并发血栓[1-2]。 泼尼松是一种肾上腺皮质激素类药物。具有抗炎、抗过敏和抑制免疫等多种药理作用[3]。低分子量的肝素只能和抗凝血酶Ⅲ相结合，而不与血小板结合，不会抑制血小板的聚集和释放，具有很强的抗凝效果，并且半衰期长，不良反应少，更适用于临床治疗，不同剂量的治疗效果也有所区别[4-6]。所以，该文以该院2018年3月—2020年2月收治的120 例肾病综合征患者为例，分别进行泼尼松常规治疗和不同剂量低分子肝素联合泼尼松治疗，对比其治疗效果以及相关指标，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将该院治疗肾病综合征的120 例患者作为研究对象，依据随机分组法分为观察组和对照组。 其中观察组按照低分子肝素的使用剂量继续将其分成3 组，各30 例，其中大剂量组男性为16 例，女性14 例；平均年龄（40.24±3.98）岁。 中剂量组男性15 例，女性15例；平均年龄（40.54±3.77）岁。小剂量组男性15 例，女性15 例；平均年龄（40.37±3.48）岁。 对照组患者共30例，其中男性17 例，女性13 例；平均年龄（41.09±3.25） 岁。 4 组患者一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 纳入标准：患者及家属均签署知情同意书且自愿加入该次研究。经该院伦理委员会同意。 符合肾病综合征临床诊断标准。

1.2 方法

给予对照组患者口服泼尼松治疗（国药准字H23020385），指导患者按照体质量口服1 mg/kg，1次/d，治疗8 周后将药物剂量调整为5~10 mg/d。 观察组患者在对照组的基础上增加低分子肝素注射治疗（国药准字J20040026），具体方法如下：①小剂量组，给予患者低分子肝素钙注射液3 075 U 进行皮下注射，每隔1 d 注射一次。 ②中剂量组，给予患者低分子肝素钙注射液3 075 U 进行皮下注射，注射1 次/d。③大剂量组，给予患者低分子肝素钙注射液3 075 U进行皮下注射，注射2 次/d。 观察组患者持续治疗8 周。

1.3 观察指标

①4 组患者治疗后肾功能对比，包括24 h 尿蛋白定量、血清蛋白（ALB）、尿素氮（BUN）、肌酐（CREA）。②对比4 组患者治疗效果，分为显效、有效、无效。 显效：患者的临床症基本消失，肾功能基本恢复；有效：患者的临床症状有所缓解，肾功能有所好转；无效：患者的临床症状以及肾功能没有好转， 甚至更加严重。③对比4 组患者不良反应发生率， 包括静脉血栓、皮下出血、消化道出血、皮疹。④治疗后4 组患者凝血指标比较，包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT )、纤维蛋白原(FIB)。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 22.0 统计学软件处理，计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t 检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4 组患者治疗后肾功能对比

观察组3 组患者治疗后的肾功各项指标优于对照组， 其中大剂量组的肾功能指标明显优于其他组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 4 组患者治疗后肾功能对比（±s）

表1 4 组患者治疗后肾功能对比（±s）

注：与对照组相比，#P＜0.05。

组别观察组大剂量组（n=90）中剂量组（n=90）小剂量组（n=90）对照组（n=30）24 h 尿蛋白定量（g）ALB（g/L）(1.14±0.24)#(1.27±0.33)#(1.31±0.40)#1.81±0.69(36.12±5.03)#(35.94±6.11)#(33.29±4.59)#30.95±3.67 BUN（mmol/L） CREA（μmol/L）(7.04±0.41)#(7.10±0.64) #(7.19±0.58)#8.82±0.68(126.41±13.83)#(133.59±12.86)#(141.07±13.97)#199.65±13.89

2.2 4 组患者治疗效果对比

观察组3 组患者治疗效果优于对照组，其中大剂量组的治疗效果明显优于其他组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 4 组患者治疗效果对比[n（%）]

2.3 4 组患者不良反应发生率对比

观察组3 组患者不良反应发生率均低于对照组，其中大剂量组的治疗效果明显优于其他组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 4 组患者不良反应发生率对比[n（%）]

2.4 4 组患者凝血指标对比

观察组患者凝血指标优于对照组，其中大剂量组的凝血指标明显优于其他组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 4 组患者凝血指标对比（±s）

表4 4 组患者凝血指标对比（±s）

注：与对照组相比，#P＜0.05

组别 PT（s） APTT（s） FIB（g/L）观察组大剂量组（n=90）中剂量组（n=90）小剂量组（n=90）对照组（n=30）（14.09±3.42）#（13.67±3.23）#（13.11±3.02）#11.67±2.49（32.59±2.19）#（31.18±2.43）#（30.31±3.24）#29.87±2.75（3.21±1.07）#（3.69±1.01）#（3.99±1.19）#4.54±1.50

3 讨论

肾病综合征是一种比较严重的泌尿系统疾病，经过长期反复治疗，容易引起慢性肾功能衰竭。 因为肾病综合征患者身体中的蛋白会通过尿液排出体外，导致患者出现蛋白大量流失的现象，继发性高脂血症也是比较严重的并发症之一[7-8]。肾脏综合征的患者其血液大部分处于高凝状态，这是难治性肾病综合征的一种病理状态,这种状态下，少量的促凝物可以使血管内出现凝血，形成血栓。 这是引起静脉和动脉血栓发生的诱因，也是引起肾病综合征的主要因素[9-10]。 肾病综合征患者其肾小球基底膜的通透性增加，血浆蛋白大量的从尿中流失，导致患者出现低蛋白血症。 血浆中的抗凝血酶II 也会通过尿液流失， 使血浆中抗凝血酶II 的浓度下降，引起血液的高凝状态[11-12]。 临床上单纯使用糖皮质激素进行治疗会使患者的凝血状态进一步加重，诱发血栓的形成。 肾小球中的毛细血管出现微血栓，加速其疾病的发展，导致疾病出现无法缓解，蛋白尿持续出现，使疾病呈现出不断恶化的状态。 因此，抗凝治疗是目前针对肾病治疗的重要措施之一[13]。 低分子肝素是一种催化AT-Ⅲ发挥抗凝、抗栓作用，其相对分子质量为4 000~6 500。 低分子肝素的Xa 活性强于普通肝素， 其抗凝作用更加有效。经药代动力学研究证实，低分子肝素可以调节肾血流动力学，使患者的高凝状态得以缓解，保护肾小球的基底膜，减少蛋白流失，提高血浆白蛋白浓度[14-15]。

在该研究发现，当采用低分子肝素治疗肾病综合征时，观察组采用大剂量进行治疗，患者的并发症发生率非常低，中剂量和小剂量的并发症发生率也要低于单纯使用泼尼松的对照组（P＜0.05）。 观察组大剂量治疗组在治疗后患者24 h 尿蛋白定量（1.14±0.24）g与其他组相比呈现出明显的改变，中剂量组以及小剂量组的24 h 尿蛋白定量改变也要优于对照组（P＜0.05），与白亚杰等[11]人对肾功能相关指标研究结果一致， 大剂量组治疗后24 h 尿蛋白定量（0.81±0.29）g优于小剂量组（0.89±0.27）g。 4 组患者中，大剂量治疗组的ALB 上升明显优于其他3 组患者， CREA 的下降程度也要高于中、小剂量及对照组，大剂量治疗组的BUN 的改善效果也要优于其他3 组（P＜0.05），与白亚杰等人关于肾功能研究结果一致，大剂量组治疗后CREA（65.78±4.16）μmol/L 优于小剂量组（64.76±4.37）μmol/L，大剂量组治疗后BUN（7.09±0.41）mmol/L 优于小剂量组（7.14±0.52）mmol/L。 结果提示，采用低分子肝素进行治疗可显著减少尿蛋白水平，减少了白蛋白从尿中的流失，增加血浆中白蛋白浓度，采用大剂量治疗其肾功能的改善效果更加理想。 治疗后4组患者凝血指标结果显示， 大、 中、 小剂量组PT、APTT 的改善均优于对照组，其中大剂量组的改善效果更加明显；大、中、小组治疗后FIB 明显减少，并且明显优于对照组，且大剂量组FIB 低于中、小剂量组（P＜0.05），与李程程[16]对PT、APTT 的研究结果一致，观察组治疗后APTT （31.27 ±5.64）s 优于对照组（30.37±5.14）s，观察组PT（14.82±2.02）s 优于对照组（14.33±1.98）s。 研究结果证实不同剂量的低分子肝素对肾病综合征患者的高凝状态都有一定的治疗效果，其中大剂量的效果尤其明显。

综上所述，利用低分子肝素联合泼尼松治疗肾病综合征，对于患者的肾功能以及凝血指标均有不同程度的治疗效果， 其中大剂量的使用其效果更加理想，能够有效改善高血凝状态。