远程护理干预在妊娠期糖尿病病人中应用的Meta分析

扈添翼，冯耀清*,赵慧敏

1.内蒙古医科大学护理学院，内蒙古010059；2.内蒙古自治区妇幼保健院

妊娠期糖尿病(GDM)是一种葡萄糖不耐症，可导致孕期发生不同程度的高血糖[1]。随着生活条件的改善，我国妊娠期糖尿病的发病率显著上升[2]。我国可能是世界上妊娠期糖尿病病人最多的国家[3]。患有妊娠期糖尿病的孕妇在孕期有很大的风险发生妊娠期高血压疾病，并且在产后也有很大的风险患有糖尿病[4]。在一项包含796 346名孕妇的调查中发现，与没有妊娠期糖尿病的孕妇相比，患有妊娠期糖尿病的孕妇有更高的风险发生产伤、早产、剖宫产、子痫前期、巨大儿、新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿心脏畸形[5]。此外，根据美国糖尿病协会(ADA)2011指南指出，2001年—2016年我国治疗妊娠期糖尿病的费用从39亿元上升到了274亿元[6]。有研究表明，改变生活习惯，包括自我血糖监测、控制饮食和锻炼身体可能是唯一一项改善母婴结局的干预措施[7]。传统中，医护人员常应用线下的健康教育帮助孕妇改变生活习惯(包括血糖监测、饮食和运动指导等)。远程护理(远程保健)是使用一系列技术远距离提供医疗保健服务[8]。近年来，有越来越多的应用程序被开发出来供妊娠期糖尿病病人使用。护理人员将控制血糖的知识(包括血糖监测、饮食和运动指导等)投放到这些应用程序中供妊娠期糖尿病病人选择。有研究表明，远程医疗可以提升护理效率及病人满意度[9]。一项Meta分析结果表明，远程医疗主要被用来记录及向临床护理团队传送血糖值[10]。本研究采用Meta分析方法对国内外最新相关研究结果进行系统评价，旨在探讨管理妊娠期糖尿病孕妇的有效措施。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索the Cochrance Library、Web of Science、PubMed、ScienceDirect、Google Scholar、中国知网(CNKI)、维普(VIP)、独秀、万方数据库(WanFang database)和中国生物医学文献数据库(CBM)中有关远程医疗在妊娠期糖尿病病人中应用的随机对照试验，检索时限均从各数据库建库至2020年10月。英文检索词为:telemedicine、telephone、smart phone、smart、E-health、digital、computer、mobile、App、Internet、Remote、WeChat、gestational diabetes mellitus、GDM、pregnancy、diabetes。中文检索词为：妊娠期糖尿病、妊娠糖尿病、孕期糖尿病、 远程医疗、线上、网络、互联网、手机、应用程序、微信和社交平台。文献语言仅限于中文和英文。

1.1.1 中文检索策略

以CNKI为例，中文检索策略如下：

#1 互联网 OR 网络 OR 移动医疗 OR 信息支持 OR 微信 OR 手机 OR App

#2 妊娠期糖尿病 OR 糖尿病 OR 血糖 OR 血糖控制 OR 妊娠期 OR 孕期 OR 妊娠结局

#3 #1 AND #2

1.1.2 英文检索策略

以PubMed为例，英文检索策略如下：

#1 Internet OR online OR Website OR computer OR Mobile health OR electronic health OR WeChat OR application

#2 gestational diabetes mellitus OR diabetes OR gestational OR gestational diabetes OR pregnancy/gestation OR diabetes insipidus/mellitus OR GDM

#3 #1 AND #2

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 研究类型

随机对照试验。

1.2.2 研究对象

年龄>18岁，且在孕周24～28周被诊断为妊娠期糖尿病，诊断标准：妊娠前糖代谢正常，妊娠24～28周就诊时行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)，查空腹血糖及服糖后1 h、2 h血糖，任何一项分别达到或超过5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5 mmol/L即可诊断为妊娠期糖尿病。

1.2.3 干预措施

对照组给予标准护理，包括线下健康教育和门诊随访；干预组实施远程护理(包括远程血糖监测、饮食运动指导等)，远程医疗的形式包括手机App、互联网和社交平台等。

1.2.4 结局指标

主要结局指标包括：空腹血糖、糖化血红蛋白、产后42 d血糖未达标率、孕期体重增长适宜率、剖宫产率、早产发生率、巨大儿发生率、新生儿体重(g)、新生儿呼吸窘迫综合征发生率、羊水过多发生率、新生儿低血糖发生率；次要结局指标包括：妊娠期糖尿病病人自我管理水平。

1.2.5 排除标准

①非中文或英文文献；②研究内容为软件或程序开发；③无法获取全文的文献。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究员独立评价纳入研究的偏倚风险，并进行交叉核对。采用Cochrance协作网在2011年更新的“对干预性研究进行系统评价的Cochrance手册”对纳入的随机对照试验进行偏倚风险评估[11]。由2名研究员独立浏览文献题目、摘要进行初步筛选。进一步阅读全文筛选及提取文献内容，并进行交叉核对。如有分歧则进行讨论或者与第三方协商解决。2名研究员独立从纳入文献中提取资料，如纳入研究的研究对象一般资料、样本量、干预方法和结局指标等。

1.4 统计学方法

采用Review Manager 5.3软件进行统计分析。连续性资料应用均方差(mean difference，MD)为效应分析统计量，二分类变量采用相对危险度(relative risk，RR)为效应分析统计量，各效应量均提供其95%置信区间(CI)。对纳入的文献进行异质性检验，若P≥0.1，I2<50%时，认为各研究间具有同质性，采用固定效应模型计算合并量；若P<0.1，I2≥50%时，认为各研究间具有异质性，选用随机效应模型计算合并量。Meta分析的水准设为α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初步筛选获得1 349篇相关文献，追溯参考文献获得16篇文献，剔除重复文献、浏览题目和摘要、阅读全文后，最终纳入10篇[12-21]文献，涉及1 664例妊娠期糖尿病病人。文献筛选流程及结果见图1。

图1文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价结果(见图2)

图2 纳入研究的偏倚风险图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 血糖控制指标

2.4.1.1 空腹血糖

4篇文献[15-16,20-21]比较了两组病人孕晚期空腹血糖情况，异质性检验结果，P<0.000 01，I2=94%，异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，两组病人空腹血糖差异无统计学意义[MD=-0.40,95%CI(-0.84，0.03),P=0.07]，详见图3。

图3 两组孕晚期妊娠期糖尿病病人空腹血糖比较的森林图

2.4.1.2 糖化血红蛋白

4篇文献[12,15-16,20]比较了两组病人孕晚期糖化血红蛋白情况，异质性检验结果，P<0.002，I2=80%，异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，干预组糖化血红蛋白水平低于对照组[MD=-0.55，95%CI(-0.75，-0.36)，P<0.000 01]，差异有统计学意义，详见图4。

图4 两组孕晚期妊娠期糖尿病病人糖化血红蛋白比较的森林图

2.4.1.3 产后42 d血糖未达标率

3篇文献[17,19,21]比较了两组病人产后42 d血糖未达标率，异质性检验结果，P=0.31，I2=14%，异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，干预组产后42 d血糖未达标率低于对照组[RR=0.26，95%CI(0.15，0.47)，P<0.000 01],差异有统计学意义，详见图5。

图5 两组病人产后42 d血糖未达标率比较的森林图

2.4.2 孕期体重

3篇文献[13,17,21]比较了两组病人孕期体重增长适宜率，异质性检验结果，P=0.42，I2=0%，异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，干预组孕期体重增长适宜率高于对照组[RR=1.14，95%CI(1.02，1.27)，P<0.05]，差异有统计学意义。另外，Guo等[12，14]的研究结果表明，干预组孕期体重增长总值(kg)低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；但Kimy等[16]的研究结果表明，两组孕期体重增长值差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 母婴结局指标(见表2)

表2 两组母婴结局指标比较的Meta分析结果

2.6 妊娠期糖尿病自我管理能力

5篇文献[13,15-16,18-19]比较了两组自我管理能力，但因各研究采用的量表不同因而无法进行量性分析。其中解红文等[13，15-16,18]的研究结果显示，干预组妊娠期糖尿病病人自我管理能力优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.7 发表偏倚

采用巨大儿发生率这一结局指标进行发表偏倚检验，漏斗图详见图6。

图6 巨大儿发生率发表偏倚检验漏斗图

3 讨论

传统的远程糖尿病系统为病人提供了测量血糖的电子工具，其可将病人检测信息报告呈现给护士和营养师组成的护理团队，使病人接受正确控制血糖水平的指导，从而降低糖尿病并发症的发生率[22]。有研究表明，妊娠期糖尿病病人对远程护理有较高的接受度和满意度[23-27]。随着科技进步，远程医疗得到进一步发展，不仅用于记录和传输血糖值，还可以进行线上饮食运动指导和药物管理等。我国远程医疗的发展处于初级阶段，纳入研究的具体干预方式、干预频率及干预内容不尽相同；如龚红霞等[14]应用手机App进行干预，林娜佳等[19]使用微信平台进行干预，二者的干预频率和干预具体内容均不同，可能对干预结果及Meta分析产生影响。鉴于我国目前没有针对妊娠期糖尿病病人的成熟远程医疗系统，对结果的影响现阶段无法规避。此外，部分研究对于标准护理组具体实施的常规护理、血糖监测具体方法等没有详细阐述，以上均可能导致不同研究间的临床异质性。建议今后关于远程医疗的研究不断完善，得出更确切的证据供今后研究参考。

本研究的先进性：①本研究纳入远程医疗应用于妊娠期糖尿病的最新研究；②在疫情时期，应用远程医疗控制妊娠期糖尿病，不仅能减少人员流动，还能改善妊娠期糖尿病病人母婴结局。本研究的局限性：①部分结局指标只包含在几篇研究中，可能造成证据不足；②纳入的研究没有报告长远母亲和孩子的结局指标(如产后糖尿病、儿童肥胖等)；③纳入的研究没有评估远程医疗干预下治疗妊娠期糖尿病的费用；④纳入研究的具体干预方式、干预频率及干预内容不尽相同均可能导致不同研究间的临床异质性。

4 小结

综上所述，与标准照护相比，远程护理能更有效地控制妊娠期糖尿病病人血糖水平及改善其母婴结局。但由于本研究纳入的文献数量有限，对此次分析结果应持谨慎态度，需要更多大样本、高质量的临床随机对照试验进行验证。