正念训练对广泛性焦虑症病人干预效果的系统评价

毛诗柔，季单单，卢惠娟

复旦大学护理学院，上海200032

广泛性焦虑症(generalized anxiety disorder，GAD)，又称慢性焦虑，是焦虑症中最常见的一种临床亚型，以经常或持续的、无明确对象或固定内容的紧张不安，或对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼为特征，同时伴有坐立不安、容易疲劳、肌肉紧张、失眠等症状，持续时间至少6个月，是一种慢性疾病[1-2]。据2010年的1项调查显示，焦虑障碍的流行率高达7.3%[3]，广泛性焦虑症的患病率为3%～5%[4]。我国的一项Meta分析显示，焦虑障碍的时点患病率为1.0%，其中广泛性焦虑症为0.6%[5]。广泛性焦虑症会给病人造成长期的身心困扰，病人常合并其他慢性疾病，严重影响生活质量，增加疾病负担与医疗成本[6]。有调查显示，广泛性焦虑症病人是医疗资源利用率较高的人群之一[7]。对于广泛性焦虑症病人，药物治疗和心理治疗是常用的治疗方法，而心理治疗中认知行为疗法则有较为广泛的证据基础。多项研究显示，目前的广泛性焦虑症治疗方法均有效，但在依从性、不良反应等方面仍各有局限，治疗缓解率较低、复发率高[8-9]。因此，探索更合适的治疗方法成为当务之急。近年来，除药物治疗和常规心理疗法外，正念训练开始应用于广泛性焦虑症的治疗中[10]。正念训练是指将注意转向当下目标而产生的意识状态，不加评判地对待此时此刻的经历或体验，是当前积极心理学的研究热点[11]。正念训练已被广泛应用于癌症病人[12-13]、精神疾病病人[14]、情绪调节等的治疗中。目前，已有研究将正念训练应用于广泛性焦虑症病人的治疗中，但由于正念训练的方法、内容、时间等差异较大，其有效性尚不明确。因此，本研究旨在系统评价正念训练对广泛性焦虑症病人的治疗效果，为临床工作者开展正念训练提供证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验。

1.1.2 研究对象

广泛性焦虑症确诊病人，排除合并其他严重精神疾病者。

1.1.3 干预措施

干预组为正念疗法，包括理论教学、正念技巧学习、正念练习、正念冥想等，如正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)、正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)等。

1.1.4 结局指标

主要结局指标：焦虑水平；次要结局指标：生活质量。

1.1.5 排除标准

①非中、英文文献；②重复发表的文献；③无法获取全文的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Ovid-EMbase、EBSCO-CINAHL Complete、Scopus、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang database)和维普(VIP)数据库中有关广泛性焦虑症病人正念治疗的随机对照试验，检索时限均从建库至2019年12月31日。同时追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。英文检索词包括generalized anxiety disorder、GAD、mindfulness、MBCT、MBSR、MBI、mindfulness based cognitive therapy、mindfulness based stress reduction、mindfulness based intervention；中文检索词包括焦虑症、焦虑障碍、正念。根据不同数据库特点采用相应检索式进行检索。以PubMed为例，具体检索策略如下。

#1 "generalised anxiety disorder" OR "generalized anxiety disorder" OR GAD[Title/Abstract]

#2 "mindfulness"[MeSH]

#3 "mindful*" OR "MBCT" OR "MBSR" OR "MBI" OR "mindfulness based cognitive therapy" OR "mindfulness based stress reduction" OR "mindfulness based intervention"[Title/Abstract]

#4 #2 OR #3

#5 #1 AND #4

1.3 文献筛选

由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第3方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：①纳入研究的基本信息，如研究题目、第一作者、发表杂志等；②研究对象的基线特征和干预措施；③偏倚风险评价的关键要素；④本研究关注的结局指标和结果测量数据。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由2位研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。采用2016年澳大利亚JBI循证卫生保健中心发展的随机对照试验真实性评价工具对纳入的随机对照试验进行偏倚风险评价[15]。该工具包括随机分组、分配隐藏、基线比较、研究对象盲法、干预者盲法、结果测评者盲法、其他措施比较、失访情况及处理、结局指标数据的完整性、结局指标测量方式及方法、资料分析方法、研究设计合理性等13个条目，每个条目均采用“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价。如遇分歧，则与第3方共同讨论决定是否纳入该研究。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。定量资料采用均方差(mean difference，MD)或标准均方差(standard mean difference，SMD)为效应指标，二分类变量采用比值比(odds ratio，OR)为效应分析统计量，各效应量均给出其点估计值和95%置信区间(CI)。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析(检验水准为α=0.1)，同时结合I2定量判断异质性的大小。当P>0.1，I2<50%时，表示纳入各研究间的异质性可以接受，选择固定效应模型(fixed effect model)进行Meta分析；当P≤0.1，I2≥50%时，表示纳入各研究间具有较大异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型(random effect model)进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。Meta分析的检验水准设为α=0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检共获得相关文献1 018篇，经过逐层筛选，最终纳入10项随机对照试验[10,16-24]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

纳入研究发表时间为2013年—2019年，共涉及787例研究对象。所有纳入研究的干预组均采用正念训练，干预时间均为每周1次及以上，干预周期为6～12周；对照组包括常规治疗与护理(药物治疗、健康教育和心理护理等)和其他心理疗法(认知行为疗法、压力管理训练等)。纳入研究的基本特征详见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果(见表2)

表2 纳入研究的偏倚风险评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 焦虑水平

共9项随机对照试验[10,16-23]对病人的焦虑水平结局进行了报道，其中2项随机对照试验[10,20]同时采用汉密尔顿焦虑量表和焦虑自评量表测量焦虑水平，4项随机对照试验[16-19]采用汉密尔顿焦虑量表，1项随机对照试验[21]采用焦虑自评量表，1项随机对照试验[22]采用贝克焦虑量表，1项随机对照试验[23]采用广泛性焦虑症量表，研究测量工具不一致，因此采用SMD分析。其中8项随机对照试验[10,16-18,20-23]对照组为常规治疗与护理。Wong等[22]的文章中无法提取出具体数据，对其进行描述性分析，其研究结果显示，干预组焦虑评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对剩余7项随机对照试验[10,16-18,20-21,23]进行Meta分析，异质性检验结果，I2=77%，P=0.000 3，各研究间异质性较大，选用随机效应模型进行Meta分析。分析结果显示，正念训练可降低病人焦虑水平，差异有统计学意义[SMD=-1.30，95%CI(-1.70，-0.90)，P<0.000 01]。见图2。另有1项随机对照试验[19]将正念训练与压力管理训练进行对比，若正念训练疗效不劣于压力管理训练疗效，则说明了正念训练的有效性，而这与正念训练对比常规治疗与护理组的疗效指标是不一致的，影响Meta分析结果，所以不将其纳入Meta分析。该研究结果显示两组焦虑水平均有所降低，但两组差异无统计学意义(P=0.244)。

图2 两组病人焦虑水平比较的Meta分析

2.4.2 生活质量

4项随机对照试验[10,21,23-24]对病人的生活质量结局进行了报告，其中有2项随机对照试验[10，21]采用健康调查简表，1项随机对照试验[23]采用生活质量量表(个人幸福指数部分)，1项随机对照试验[24]采用世界卫生组织生活质量简表，研究测量工具不一致，因此采用SMD分析。其中有3项随机对照试验[10,21,23]对照组为常规治疗与护理，异质性检验结果，P<0.000 01，I2=96%，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示干预组生活质量评分显著高于对照组，差异有统计学意义[SMD=2.00，95%CI(0.06，3.95)，P=0.04]，见图3。1项随机对照试验[24]将正念训练与认知行为疗法比较，若正念疗效不劣于对照组，则说明正念训练的有效性。对该研究进行描述性分析，结果显示，两组生活质量评分均升高，但两组差异无统计学意义(P>0.1)。

图3 两组病人生活质量比较的Meta分析

2.5 发表偏倚分析与敏感性分析

基于焦虑水平这一指标进行发表偏倚分析，纳入研究结果显示：散点分布相对均匀，但由于纳入分析的研究少于10篇，故不排除发表偏倚的可能。对焦虑水平和生活质量的分析结果进行敏感性分析，分别采用两种效应模型(固定效应模型和随机效应模型)，对每项研究进行逐一剔除后再次进行Meta分析，结果未发生明显变化，提示本研究结果具有较好的稳健性。

3 讨论

本研究系统地审查了正念训练对改善广泛性焦虑症病人焦虑及生活质量的证据。系统评价结果显示，正念训练能够改善广泛性焦虑症病人的焦虑和生活质量，与压力管理训练效果相当。这一结果与现有针对抑郁症或者焦虑症的正念相关研究[25-26]结果相似，肯定了正念训练的有效性。然而，由于各研究干预方案与具体实施的差异，应谨慎对待本次研究结果。

正念训练由专业的心理治疗师牵头，通过正念练习、冥想训练等，可有效降低个体负性情绪[27]以及协助个体有效应对负性情绪[28]。正念训练一般具有相同的基本计划结构，目前较为成熟的是由马萨诸塞大学医学院的Kabat-Zinn[29]开发的为期8周的基于正念的压力减轻计划，即MBSR。MBSR包括由专业心理治疗师引导的每周1次的小组课堂训练、每日录音指导的家庭训练和为期1 d的精心修养，活动内容包括注意呼吸、身体扫描、静坐冥想、运动和步行冥想等。尽管正念起源于佛教学术，但正念训练并非佛教所独有，正念训练可以提升正念能力，而这种能力是所有人都有的，这也证明了正念训练的可行性。与其他常规治疗与护理和心理治疗相比，正念具有2个基本特征，即在当下的经历中引起注意和意识，以及对自己的经历采取开放或接受的态度，而这正是保持正念能力对心理、身体健康及其他多种结果具有潜在益处的关键[30]。随着积极心理学引入临床领域，正念训练作为新兴的治疗方法，为疾病治疗提供了另一种思路，被越来越多的研究者关注。近20年来，关于正念训练的研究不断向纵深发展，更多证据表明正念训练可以改善心理和身体健康、认知和情感因素以及人际交往，尤其是在慢性疼痛管理、抑郁症、药物滥用等方面[31]。近些年，正念训练的应用发展较快，相关研究文献发表时间较为集中，但由于正念定义的模糊性以及国家间的文化差异，正念训练的具体内容不尽相同。同时正念训练与认知行为疗法、接纳与承诺疗法等区分度不够，很多研究者往往混淆此类概念，正念训练下一步发展仍面临一定的挑战。虽然目前有较为成熟的MBSR作为标准，但很多研究具体训练往往会根据本土情况进行调整，如正念训练持续时间、次数、间隔、具体实施形式等，缺少明确的指南和方案，实施方案的规范性有待进一步探讨，这也导致了不同研究间的临床异质性相对较大。本研究纳入的10项随机对照试验尽管都采用了正念训练作为干预组，但训练持续的时间及具体内容也有所差异，如Wong等[22]在描述正念训练内容时除了每周1次的课程外，还要求所有参与者每天练习45 min的正念冥想；孙磊等[10]介绍了8周正念训练的课程内容，具体到每周的授课主题都有详尽介绍。但仍有较多文献并没有描述训练具体内容，研究者无法获悉具体实施方案。因此，本研究的临床异质性较高。建议今后进一步开展正念训练的标准化方案的研究，并关注远期效果，进一步验证正念训练的安全性和有效性。

本研究的局限性：①部分研究对随机方法的描述不清楚，大部分研究未描述分配隐藏方法，可能造成选择和评估偏倚；②纳入研究中中高质量研究较少，其中1篇高质量研究[22]的结局指标以图表形式展现，无法获取具体数据并纳入Meta分析；③本系统评价纳入研究存在较高的临床异质性，正念训练干预时间不统一、干预方案的持续时间以及具体实施方法变异较大、干预形式不统一；④由于只检索了公开发表的中、英文文献，可能存在文献收录不全而导致发表偏倚。

4 小结

综上所述，现有证据表明正念训练改善广泛性焦虑症病人焦虑及生活质量的有效性已得到初步肯定，但受纳入研究数量和质量的限制，其有效性及安全性仍需更多高质量研究佐证。同时，考虑经济和时间等成本效益，建议可进一步规范正念训练方案，制定一套经过科学论证的干预方案标准，方便应用于今后的研究。