弹性髓内钉内固定术治疗儿童四肢长骨骨折的效果探讨

王 玺

（蚌埠市第三人民医院骨科，安徽 蚌埠 233000）

儿童易发生骨折的部位有锁骨、肱骨、尺桡骨、股骨、胫骨、腓骨等。以往，临床上对四肢长骨骨折患儿常进行手法复位或外固定术。但接受此类手术后患儿的患肢需长时间制动，可导致其出现关节僵硬、骨折处畸形愈合等并发症。对接受外固定术的四肢长骨骨折患儿进行护理的要求较高，很难达到理想的护理效果[1]。对四肢长骨骨折患儿进行闭合复位治疗，治疗后其骨折的部位易出现移动、愈合不良等情况[2]。对四肢长骨骨折患儿进行钢板内固定术，其骨折部位的固定效果较好，但其手术的时间较长、术中的出血量较大，为其取出内固定物的操作较繁琐[3]。近年来，弹性髓内钉（titanium elastic nail，TEN）内固定术被广泛用于治疗儿童四肢长骨骨折[4]。在本次研究中，笔者主要探讨用TEN内固定术治疗儿童长骨骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象是2018年8月至2020年1月期间蚌埠市第三人民医院收治的34例四肢长骨骨折患儿。本次研究对象的纳入标准为：1）这些患儿发生骨折至就诊的时间＜24 h。2）患儿的病情符合《外科学》中关于四肢长骨骨折的临床诊断标准，且经X线检查被确诊为四肢长骨骨折。3）患儿骨折的部位接受手法复位的效果不佳。4）患儿及其家属均自愿参与本次研究，并签署了知情同意书。其排除标准为：1）合并有骨筋膜室综合征。2）患儿骨折的类型为粉碎性骨折、病理性骨折或关节内骨折。3）合并有其他影响本次研究结果的疾病。4）合并有骨骺损伤。5）发生非四肢长骨骨折。6）合并有血管神经损伤。7）病历资料不完整。在这34例患儿中，有男21例，女13例；其年龄为1岁～11岁，平均年龄为（6.4±1.25）岁；其中发生骨折的原因为跌倒的患儿有22例，为发生车祸的患儿有12例；其中有29例闭合性骨折患儿，5例开放性骨折患儿；其中有5例锁骨骨折患儿，10例股骨骨折患儿，11例胫骨骨折患儿，8例尺桡骨骨折患儿；其中骨折部位在身体右侧的患儿有19例，在身体左侧的患儿有15例。

1.2 方法

对34例患儿均进行常规术前检查，使用活血化瘀药及镇痛消炎药对其进行治疗。若患儿的骨折部位为下肢，对其进行皮牵引、股骨牵引、跟骨牵引或上踝牵引。待34例患儿患处的创面好转后对其进行TEN内固定术。具体的手术方法为：术前30 min使用抗生素对患儿进行抗感染治疗。手术开始时，指导患儿取仰卧位，对其进行全身麻醉。若患儿骨折的部位为尺桡骨或胫骨，采用止血带对其患处进行加压止血。根据患儿长骨两个干骺端之间的距离选取合适长度的TEN。TEN开口器与长骨骨干之间保持45°的夹角，用TEN开口器在患儿的长骨上开出2个骨道。进钉的位置与长骨干骺板的距离＞1.5 cm。选取2枚TEN，对TEN进行预弯。将TEN沿着骨道插入，其中一枚TEN顺行插入，另一枚TEN逆行插入，将TEN插入至骨折平面时暂停。对患儿骨折的部位进行牵引复位后，继续插入TEN。针对骨折部位复位较难的患儿，可借助克氏针对其骨折部位进行撬拨复位，复位的同时注意避免对其骨骺造成损伤。在C型臂X线机的透视下确定2枚弹性钉进入的位置合适后，将TEN的钉尾埋于患儿断骨旁的组织中，并剪去钉尾多余的部分。然后，采用石膏对患儿骨折的部位进行外固定，固定的时间≤3周。术后，对所有患儿均实施常规抗感染治疗，定期为其换药。当34例患儿进行X线片复查的结果显示其骨折的部位愈合良好且有骨痂形成后，为其拆除石膏，指导其进行关节功能锻炼。手术结束后的3～6个月，将患儿的内固定物取出。

1.3 观察指标及疗效评定标准

观察34例患儿患肢功能的优良率、手术的时间、术中的出血量、骨性愈合的时间、弹性钉取出的时间、伤口愈合的情况及术后并发症的发生情况。伤口愈合标准：⑴甲级愈合：术后，患儿的伤口愈合优良，未发生不良反应。⑵乙级愈合：术后，患儿的伤口愈合欠佳，局部发生炎症反应，但未发生化脓。⑶丙级愈合：患儿的伤口发生化脓[5]。术后，对34例患儿均进行1年的随访，根据其Flynn评分将其患肢功能恢复的情况分为优、良、可。优：术后，患儿骨折的部位不存在疼痛、短缩畸形、成角或旋转等情况，髋、膝、踝等关节的活动均正常；良：术后，患儿骨折的部位不存在疼痛，短缩畸形的长度＜1 cm，成角或旋转的角度＜5°，髋、膝、踝等关节的活动均正常；可：术后，患儿骨折的部位存在轻度疼痛，短缩畸形的长度＜2 cm，髋、膝、踝等关节的活动均轻度受限[6]。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

2 结果

34例患儿手术的时间为（55±25.46）min，术中的出血量为（40±5.86）mL。对34例患儿进行1年的随访，其骨折的部位均达到临床愈合标准，其中上肢骨折的患儿骨性愈合的时间为（13±1.8）周，其中下肢骨折的患儿骨性愈合的时间为（16.1±2.7）周，弹性钉取出的时间为（19±2.5）周。34例患儿术中发生骨质劈裂的患儿有2例，术后发生易激惹情况的患儿有2例。术后患儿发生易激惹的原因是其局部皮肤破溃，导致TEN的钉尾露出。去除钉尾后患儿易激惹的情况消失。在34例患儿中术后发生TEN取出困难的患儿有3例。这主要是由于弹性钉钉尾弯折的弯度不够，钉尾被骨质包埋所致。34例患儿中术后发生骨折部位缩短畸形的患儿有1例，其骨折部位缩短畸形的长度＜1 cm，但其无跛行步态。34例患儿术后伤口均达到甲级愈合标准，均未发生骨不连、TEN折断、骨骺损伤等并发症。34例患儿中患肢功能恢复情况为优的患儿有30例，患肢功能恢复情况为良的患儿有3例，患肢功能恢复情况为可的患儿有1例，治疗的优良率为97.1%。典型病例见图1、图2、图3及图4。

图1 锁骨骨折患儿在术前（A）、术后的第1 d（B）、术后的第13周（C）、取出内固定物后（D）的检查图像

图2 尺桡骨骨折患儿在术前（A）、术后的第1 d（B）、术后的第13周（C）、取出内固定物后（D）的检查图像

图3 股骨骨折患儿在术前（A）、术后的第1 d（B）、术后的第13周（C）、术后的第16周（D）的检查图像

图4 胫骨骨折患儿在术前（A）、术后的第1 d（B）、术后的第13周（C）、取出内固定物后（D）的检查图像

3 讨论

3.1 儿童四肢长骨骨折的特点及治疗的方法

儿童的骨骼与成人的骨骼存在区别的地方有：1）儿童骨骼的骨膜较厚且血液循环较快。2）儿童的骨骼中含有大量的有机成分。3）儿童的骨骺主要呈纵向生长，其表面附着的肌肉组织较少、脂肪组织较多。4）儿童的骨骼具有较高的弹性，易发生弯折[7-8]。儿童骨折中最为常见的是长骨骨折。治疗长骨骨折的传统方法有夹板外固定法、石膏外固定法、牵引复位等。用上述方法治疗儿童长骨骨折具有操作简单、医疗费用低的优点。但治疗后患儿骨折部位固定的时间较长，对其进行护理的难度较大[9]。用TEN内固定术治疗儿童四肢长骨骨折，可使其骨折固定部位具有沿长骨纵轴的轴向稳定性，进而可降低其二次骨折的发生率[10]。

3.2 用TEN内固定术治疗儿童四肢长骨骨折的特点及优势

TEN具有一定的弹性，顶端为圆弧形。TEN的特点为进行闭合复位内固定术提供了便利条件[11]。对四肢长骨骨折患儿进行治疗时，不能对其骨折的部位进行多次手法复位，也不能对其骨折的部位实施切开复位，并要注意避免术后其患肢发生畸形或骨骼及局部软组织的血运遭到破坏[12]。因此，不建议对四肢长骨骨折患儿实施生物接骨术。一般情况下，对四肢长骨骨折患儿进行TEN内固定术，不会对其局部组织的血运造成影响，且其固定后的骨折部位符合长骨的解剖特点。因此，近年来TEN内固定术被广泛应用于治疗儿童四肢长骨骨折。对四肢长骨骨折患儿进行TEN内固定术，对其身体造成的损伤较少，其手术的时间较短，其切口愈合的速度较快，其术后发生并发症的风险较低[13-14]。

3.3 进行TEN内固定术的适应证

下肢骨折患儿进行TEN内固定术的适应证为：其体质量＜50 kg，年龄为3～12岁。上臂肱骨骨折患儿进行该手术的适应证为：其体质量＜55 kg，年龄＜13岁。上肢前臂骨折患儿进行该手术无特殊限制。TEN内固定术可用于治疗横行、短斜形及斜行的骨折，也可用于治疗长骨的粉碎性骨折。但该术式不适用于治疗与干骺端距离为3～4 cm的股骨及胫骨骨折、距离为2 cm的肱骨骨折、距离为3 cm以内的尺桡骨骨折等长骨的长斜行或螺旋形骨折[15]。Gordon JE等[16]认为,对年龄＜10岁的绝大部分四肢长骨骨折患儿进行TEN内固定术的效果较为理想。

3.4 TEN内固定术后常见的并发症及其预防方法

1）易激惹是TEN内固定术后患儿最常见的并发症。这主要是由于TEN的钉尾较长，可摩擦患儿局部的皮肤及周围组织，使其出现疼痛所致[17]。在本次研究的34例患儿中，有2例患儿术后发生易激惹的情况，将其患处TEN的钉尾拔除后其症状消失。预防术后患儿发生易激惹的方法为：术中可稍微将TEN的尾端向外弯曲，将钉尾露出骨皮质的长度控制在1～1.5cm，将钉尾的尖端旋转，稍微向患儿骨旁的组织中打入一部分，以使钉尾与骨皮质紧密贴合。2）在本次研究的34例患儿中，有7例患儿发生内固定物取出困难。这主要是由于术中TEN的钉尾保留过短或钉尾弯折程度不足所致。术后患儿若发生内固定物取出困难时可将TEN钉尾周围的骨痂凿除，在凿除的过程中应控制好力度，避免其出现医源性骨折。3）在本次研究的34例患儿中，有1例患儿骨折的部位发生缩短畸形。这主要是由于该患儿未遵医嘱，术后不足3周下地行走所致，但其骨折部位缩短的长度＜1cm，未对其远期步态未造成影响。

3.5 减少TEN内固定术后并发症的措施

为了降低患儿术后并发症的发生率，对其进行TEN内固定术的过程中需注意的问题有：1）使用TEN的直径应为患儿长骨最窄髓腔直径的40%。若TEN的直径处于两个型号之间，应选择直径大的型号。使用的2枚TEN的直径需保持一致，以避免患儿骨折部位发生内翻或外翻。2）对中上段股骨干骨折患儿进行TEN内固定术时，逆行进钉的进钉点分别选择其股骨远端的内外侧距离骨髓2.5～3 cm的位置，位于其伸膝时髌骨上段近侧一横指的位置。对股骨下段骨折患儿进行TEN内固定术时，顺行进钉的进钉点选择其大转子下方的前外侧或大转子的侧方，将两个进钉点在纵向保持1～2 cm的间隔，在横向偏离的距离控制在0.5～1.0 cm以内，否则可导致其发生骨皮质爆裂。3）使用TEN前需对其进行预弯处理，弯曲的弧度应与患儿的骨折处相对应且与TEN的钉头方向一致，弯曲的长度为其股骨直径的3倍。逆行进钉时将TEN反向预弯成类似C型。顺行进钉时将TEN预弯成S型。4）TEN的顶端不可超过患儿的股骨距及长骨近端的骨髓，顺行进钉时不可超过其远端骨骺。5）在TEN将要越过骨折线至对侧干髓端时，注意避免TEN出现旋转移位。6）剪断TEN时，对钉尾进行修改，将钉尾露出骨窗的长度控制在5～6 cm，将钉尾露出骨皮质的长度控制在1 cm。TEN钉尾的末端不能弯曲，以防止患儿发生激惹。7）术后使用石膏对患儿的患肢进行固定，固定的时间至少3周，以预防其骨折的部位发生旋转畸形。8）在患儿骨折的部位愈合后尽早拔除TEN，以防止TEN包埋过深而导致拔钉困难[18-19]。

本次研究的结果证实，用TEN治疗儿童四肢长骨骨折的效果显著，且具有较高的安全性。