广西公立医院医养结合养老模式问题及对策研究
——基于2020年广西养老服务质量检查

卢 露，李连伟

（广西大学 公共管理学院，广西 南宁 530000）

广西自2000年进入老龄化社会以来，老年人数量逐年增加，社会养老服务需求不断扩大。同时，随着生活水平提高和年龄的增长，老年人对养老服务的要求也发生了改变，倾向于选择既有生活照料又有医疗服务的机构养老。随着国家医养结合政策的出台，广西公立医院积极参与医养结合实践，探索出多种医养结合模式。当前国内专家学者已认可公立医院医养结合养老服务的模式，该模式在我国是可行的[1-4]；近几年专家学者的研究已深入到公立医院医养结合问题和对策研究层面[5-8]，但还没有学者从公立医院的视角研究广西医养结合养老服务。因此，笔者通过参与2020 年广西养老服务质量检查，开展实地调研和专家座谈，梳理广西公立医院医养结合的模式，希冀为广西大健康产业发展提供相关参考借鉴。

一、广西公立医院参与医养结合政策背景

自2013年以来，中央和地方陆续颁布了医养结合的相关政策文件，在财政补贴、行政审批、土地供应等方面给予了大力支持，为公立医院参与医养结合奠定了基础。2016年5月，国家卫生和计划生育委员会发布《关于遴选国家级医养结合试点单位的通知》，先后将广西的南宁、贺州、百色列为国家级医养结合试点城市，广西各地自此开始实践探索医养结合。具体见表1所示。

表1 公立医院参与医养结合的政策统计

（续表1）

二、广西公立医院参与医养结合的必要性

（一）缓解长期住院现象

研究表明，长期住院群体以老年人为主。老年人由于年龄增大身体机能下降，患病后恢复时间长，更容易出现长期住院现象。老年人选择长期住院给医疗机构和社会都带来了不利影响。由于老年人长期住院，医院病床周转率下降导致床位紧张，需要住院的患者无法及时有效医治，容易引发患者的不满，造成医患关系紧张；医院长期处于饱和状态，医护人员长期高强度工作，工作强度和工作压力较大，精神紧绷容易引发医疗事故；老年人长期住院使得住院费用居高不下，需要垫付大量医保基金，医保基金流失严重，给国家财政带来了沉重的负担，不利于解决“看病难”“看病贵”这个社会问题。医养结合既能满足老年人养老需求又提供基本的医疗服务，能够很大程度缓解长期住院现象。

WHO给人口老龄化下的定义：一个国家或地区人口老龄化的标准，60 岁以上老年人口占人口总数的10%，或者65 岁以上老年人口占人口总数的7%。广西统计年鉴（表2）显示：2000 年广西总人口为4 751 万人，65 岁以上的老年人口为347.29 万人，占总人口的7.31%，广西已经进入老龄化社会；2014—2018年广西65岁以上人口的绝对数量持续增加，由529.43 万人增加到563.64 万人；到了2018 年，广西65岁及以上人口数达563.64万人，占总人口的9.96%，意味着广西即将进入深度老龄化社会。老人人口数量多，养老服务需求量大，老龄化成为广西经济发展必须积极应对的社会问题。

表2 广西2000—2018年人口年龄构成

（二）广西老龄化现象严重

（三）家庭养老功能弱化

1982年9月，我国将计划生育确定为基本国策。按照法定结婚年龄男性22 周岁、女性20 周岁计算，2020 年我国第一批被实行计划生育的人群将步入老年，这也就意味着我国即将正式进入老龄独子时代。统计数据表3显示2014—2018年间，广西4人及其以下户数占总户数的比重之和都超过78%，“421家庭”已成为广西社会家庭结构中主要组成部分。年轻人时间和精力有限，正常情况下无法满足4 位老年人的养老需求，家庭养老压力大。社会化生产促使越来越多的女性走向职场，家庭养老功能日益弱化，亟需社会养老来分担压力。

表3 广西2014—2018年各种规模家庭户构成

（四）老年健康问题突出

2019年中国老年健康报告显示，77岁是我国居民的人均预期寿命，超世界平均人均预期寿命4.5岁。但我国老年群体健康状况却呈现患病比例高、健康余寿低的特点。据统计，我国老年人群体中有1.9 亿老年人患有慢性病，失能老人数量超过4000万，而且患病老人的数量还将随着我国老龄化程度的加深而不断增加。为保障老年人过上健康体面的生活，政府需要积极应对老年健康问题，整合养老资源和医疗资源，提供医养结合养老服务。

（五）广西民营卫生机构服务能力不足

2019 年中国卫生健康统计年鉴数据显示，2018年广西各类医疗卫生机构床位数为255 940 张，非公立床位为53 747 张，占比21%，广西民营卫生机构床位数量少、比重低。由于养老服务行业前期投资规模大、投资收益周期长、利润率低的特点与民营机构追求投资周期短、收益高的基本特性相违背，造成了民营卫生机构参与医养结合的动力不足，养老床位供应少，服务能力不足。

（六）公立医院的社会责任

2019年中国卫生健康统计年鉴显示，2018年广西各类医疗卫生机构床位数255 940 张，公立床位202 193 张，占比高达79%。公立医院作为一种准公共产品，掌握着广西绝大部分的医疗资源。我国是人民民主专政的社会主义国家，人民是国家的主人。因此，公立医院有能力更有责任参与医养结合的养老服务中来。除此之外，由于医保定点报销资质和额度的限制，广西公立医院参与医养结合有着天然的优势。

三、广西公立医院医养结合的模式选择

2013 年国务院在《关于加快发展养老服务业的若干意见》中明确指出要推动医养结合养老模式的发展。2016 年国家先后将广西的南宁、百色、贺州设为国家级医养结合试点城市。自此，广西公立医院积极参与其中，已探索出三种较为成熟的运行模式：（1）公立医院设立养老机构模式；（2）公立医院与养老机构签约合作模式；（3）公立医院转型医养结合养老院模式。由于公立医院设立养老机构模式和公立医院转型医养结合养老院模式在提供养老服务的方式、内容上比较相近，因此，本文重点比较分析公立医院与养老机构签约合作模式和公立医院设立养老机构模式。

（一）公立医院与养老机构签约合作模式

签约合作模式在公立医院参与医养结合养老服务中较为常见。公立医院通过与养老机构签订协议书建立联系，将医疗服务项目扩展到养老机构。广西公立医院与养老机构签约合作的形式有三种。一是乡镇卫生院与乡镇养老院签约合作，通过乡镇养老院与卫生院毗邻而建、养老院“搬进”卫生院等方式，打通乡镇医疗和养老之间的壁垒，保证失能老人、五保老人老年生活质量。二是城市公立医院与公办养老机构、民营养老机构签约合作，这种合作是建立在自由平等的基础上的相互选择，公立医院可以选择养老机构，养老机构也可以根据自身需要选择与公立医院签约合作。三是公立医院与政府签约，承接政府举办的公建民营养老机构项目。政府作为委托方出资建设养老机构的基础设施，然后交由公立医院运营管理，政府对养老机构享有所有权和监督权，公立医院则在政府部门的领导和监督下开展医养结合养老服务。

签约合作模式下，机构负责为老年人提供养老服务，公立医院按照协议提供老人入院能力等级评估管理、入住老年人健康状况监测、绿色就医通道、医务室管理、老年心理健康咨询服务、医疗护理培训等医疗服务项目。

1.老人入院能力等级评估管理

广西养老机构目前执行老年人入住养老机构的流程：（1）老年人提出申请并提供近两个月内的体检报告；（2）养老机构组成包含医护人员在内的评估小组对老年人能力等级进行评估；（3）老年人适应性入住大约两周时间；（4）正式入住。在整个老年人入住养老机构的流程中，公立医院采用预约和定期巡诊的方式上门提供医疗援助，帮助养老机构做好老人能力等级评估。

2.老人健康状况监测

老人申请入住养老机构，须提供由二级及以上医院出具的体检报告。养老机构根据公立医院医护人员开具的老年人能力等级判定卡对老人进行分级护理，同时建立老年健康档案，公立医院医护人员根据老年人定期的体检情况和就诊记录补充健康档案。

3.绿色就医通道

公立医院给签约的养老机构开放绿色就医通道。当老年人患病需要医疗服务时，医院给予患病老人就医直通服务，即挂号、门诊、辅助检查、手术、住院等项目开辟绿色通道，使老年人在第一时间得到救治，保证老年人的身体健康。

4.医务室管理

对于内设护理站或医务室的养老机构，公立医院在医务室标准化建设、医护人员培养、医护工作指导、医务室管理制度建立、老人健康档案记录和归档、绿色就医通道等方面给予帮助。对于没有内设医务室的养老机构，公立医院则完全承担医养结合中的医疗服务项目。

5.医疗培训

医疗机构通过与养老机构签约合作参与医养结合，其中一个重要方面就是对养老机构的工作人员展开医疗护理培训。通过培训养老机构医务人员，提高他们的专业知识和技能；培训养老机构护理人员，教授正确的护理方式和行业规章；培训养老机构老年人了解常见病、慢性病预防、康复、健康保健等知识。

6.委托管理

政府委托公立医院经营管理政府投资建设的医养结合项目，经营方式上属于公建民营。项目包括经营状况较差的公办养老机构和政府新建的养老机构，政府将其经营管理权外包给公立医院。公立医院在与政府签约后，设立医务室并选派医护人员负责养老机构基础医疗服务，负责老人入院能力等级评估、老人健康状况监测等，如遇老人病情严重时可通过绿色就医通道进行救治。养老服务由公立医院招聘护理员来完成。

（二）公立医院设立养老机构模式

公立医院设立养老机构指的是公立医院利用已有的闲置楼层开设养老中心，养老中心位于公立医院内部。公立医院设立养老机构充分发挥了公立医院在医疗和护理方面的优势，扩大了自己的经营业务范围，有利于解决老年人长期“压床”占用医疗资源的问题；公立医院积极承担养老的社会职责，有利于提升社会大众对公立医院的认可度、满意度，有助于公立医院树立良好的社会形象，吸引更多的患者前来就诊。

1.医为主养为辅、整体无陪护

养老中心在开展养老服务时将医疗服务放在首位，优先考虑老年人的身体健康状况，申请入住的老人身体患有疾病时，先安排入院治疗，待身体达到健康标准后再办理入住；定期安排老年人体检，发现老人身体出现疾病，第一时间办理入院治疗。老人入住后不需要家属陪护，由专业的医护人员提供医疗和养老服务，降低了家庭养老的时间成本。

2.“医疗/养老”快速转换机制

养老中心位于医院内部，地理位置上的零距离实现了养老服务和医疗的就地转换。通过建立“医疗模式/养老模式”快速转换机制，在老人生病需要医治时转为“医”模式，老人身体恢复健康时转为“养”模式，为老年病人提供安全、及时、有效的养老服务和医疗服务。

3.专业化的医护队伍

公立医院的医护人员承担了养老中心的医疗和养老工作，医疗服务方面养老中心配有齐全先进的医疗器材、康复器材，定期组织多学科医师联合查房和健康检查。由于专业护工难招，养老中心则由护士照料老年人的日常生活，专业化的医护队伍能增强老年人对养老中心的信心，为老年病人提供安全、及时、有效的服务。

4.便捷的医保报销服务

医保定点是指各级人力资源和社会保障部门选择部分医院，给其颁发医保定点报销资质，患者在就医出院时就可以凭医保卡在医院报销医疗费用，否则就需要患者到医保定点机构报销医疗费用。公立医院医养结合能够减少老年人看病就医的程序，享受公立医院医保定点报销的便捷服务。

四、广西公立医院参与医养结合存在的问题

2020 年9—10 月，笔者跟随广西养老服务质量检查专家组，走访南宁、桂林两地的养老机构，通过实地调研和专家座谈收集资料，发现广西公立医院医养结合养老服务项目存在以下问题。

（一）政府多头管理

开展医养结合养老服务项目涉及多个政府部门，政府部门条块管理，养老机构归属民政部门，医疗机构归为卫生部门，养老保险和医疗保险归属人力资源和社会保障部门。政府部门多头管理，各部门之间利益难以协同或者协同周期较长，同一份文件需要在各部门之间流转，造成办事效率低下，政策落地困难；各部门之间权责不清，出现问题时，容易出现相互推诿的情况。

（二）医养结合服务项目收费过高

公立医院医养结合服务项目收费过高，超过了大多数老年人及其家庭的承担能力，没有真正起到缓解家庭养老压力的作用。造成这种现象的主要原因有三个：一是广西缺乏用于专门支付老年人生活照料的保险，广西的长期护理保险目前还处于试点阶段，没有完全建立起来；二是广西“未富先老”现象提前，老年相对贫困问题突出，老年人的支付能力不足；三是广西家庭结构以“421 家庭”为主，多数家庭的老年供养比偏高，家庭收入不足以同时支付4位老人养老服务费用。

（三）医养结合专业化人才匮乏

医疗和养老是两个不同的模块，护理员的管理方式和医护人员的管理方式也不一样，做好医养结合就要培养一批既懂得养老又懂医疗的专业化管理人才。老年人由于机体老化、免疫功能下降、器官和组织功能衰退，多因素致病和多病共存是老年人身体状况的典型特征，需要培养大量的老年全科医生来应对这一状况。

（四）医养结合养老服务标准化建设不足

在调查走访过程中遇到一个案例：一位老人同时申请入住两家养老机构，由于两家养老机构执行的老人入院评估标准不同，给出老人需要护理等级的认定结果也不尽相同，最终老人选择了护理费用较低的一家养老机构。同一个老人失能等级评估结果却不相同。目前广西养老机构执行老人入院评估标准有三种：一是民政部制定的评估标准，二是机构内部制定的评估标准，三是地方民政部门制定的评估标准。同一件事情三个执行标准就存在损害老年人利益的可能和监管的漏洞。

（五）养老市场准入门槛低

广西壮族自治区民政厅、财政厅2016 年11 月14 日颁发《关于印发广西壮族自治区民办养老机构补贴暂行办法的通知》以来，养老机构如雨后春笋般纷纷成立。前期由于政府部门在养老机构评星工作中，重养老机构基础设施建设轻养老服务质量，大多数机构都顺利通过星级评定，得到政府的补贴。有很多养老机构只享受政府补贴，不提高养老服务质量，致使老人生活环境差、生活质量低。家属和周围社区对养老院及其政府相关部门印象不好，市场环境不良，后来的投资者望而却步。

（六）护理员难招

在调查走访过程中发现，养老院护理员大多是50 多岁的中老年人，几乎没有年轻人，普遍存在“老人护理老人”的现象。印象较深的是一位年轻的养老院负责人讲述了自己和一位护工的遭遇。护工自从转入养老院工作，家里人就不再吃她做的饭，认为吃着不干净；负责人自己由于在养老院工作，女朋友的家人对此意见非常大，甚至一度要求分手。由此可见，社会对养老工作存在的偏见是造成养老院护理员难招的一个重要原因。

五、广西公立医院参与医养结合发展对策

（一）深入推行“放管服”改革

“放管服”是政府深化改革的重要举措，“放”就是要简政放权，“管”就是在宽进的基础上严格监管，“服”就是要优化服务。要整合各部门职能，删繁就简，进一步释放医养结合养老服务市场发展动力；加强各部门之间统筹协调，具体事务上各部门之间权责关系要划分清楚，避免出现相互之间推诿扯皮，尤其是各部之间管理边界的模糊区域；涉及多个部门联合执法时，应确定一个主导部门来统筹协调政府内部各部门，同时实行首问接待制，避免出现养老机构来回奔波于各部门的情况。

（二）扩大医养结合人才队伍

加强医养结合养老服务人才队伍建设，实行培养新人才、引进现有医学人才和返聘退休人才等多举措并举。要积极培养创新人才，支持高等院校开设医养结合专业相关课程，扩大招生规模，加快培养老年医学、康复护理、社会工作等专业人才；引进已有医学人才，给予适当的就业优惠政策鼓励未就业医生、护士进入医养结合养老服务行业；返聘退休人才，创造条件，鼓励退休医务人员再就业，尤其是中医和基层医护管理人员。

（三）建立信用惩戒激励机制

应推进养老服务行业信用体系建设，建立失信惩戒机制和守信激励机制。对存在过失或者经由政府部门、第三方评估部门认定的经营不善机构进行惩戒，情节严重的要强制其退出养老服务行业，避免造成国家资源的浪费、损害老年人权益。对于入住率高、老人及其家人评价好的养老机构，要给予适当的奖励。应联合学校、社区大力开展社会养老公益宣传活动，营造敬老、孝老的良好社会氛围。

（四）加快建立长期护理保险制度

长期护理保险旨在为因年老、疾病或伤残丧失日常生活能力而需要长期照料照护的参保人员提供资金支持。广西试点城市贺州将全市参加城镇职工基本医疗保险的人员纳入参保范围，因年老、疾病等导致失能，失能等级评定达到重度失能的参保人员，每天可获得40～60 元的护理补贴。上述措施很大程度地缓解了老年人及其家庭的养老压力。广西正处于深度老龄化阶段，应该在试点城市的基础上，加快制订出一套切实可行的长期护理保险制度，提高老年人购买养老服务的能力。

（五）加快医养结合标准化建设

政府相关部门和行业协会应积极推动医养结合养老服务标准化建设，促进医养结合养老服务行业快速发展。标准化建设要注意三个方面：一是标准要科学合理，不宜过高也不宜太低，广西医养结合总体处于初始发展阶段，不适用高标准，同时标准也不宜太低，太低就失去了标准的约束作用和意义；二是标准的可操作性，标准要具体可操作；三是标准的权威性，制作标准的主体必须是政府或者行业协会，或者得到业内认可的其他机构，实施时必须带有权威性。