吞咽训练联合表面肌电生物反馈治疗鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者临床疗效

刘磊

(河南圣德医院 康复科，河南 信阳 464100)

鼻咽癌作为临床鼻咽黏膜上皮较为常见的恶性肿瘤，主要发生在鼻侧壁和咽顶部，尤其咽隐窝，是我国常见的恶性肿瘤[1]。目前，临床多采用放射治疗提高患者生存率，但该治疗方法也容易对肿瘤周围的组织和神经造成放射损伤，从而引起吞咽功能障碍，严重影响患者健康[2-3]。目前，康复训练是吞咽困难的主要方法，但患者病情无法短时间恢复。因此，需积极探讨其他方案，以促进患者病情减轻。表面肌电生物反馈是一种通过采集肌肉活动过程中的肌电信号，以视听反馈的方式进行训练的方法。故本研究就吞咽训练联合表面肌电生物反馈对鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者吞咽功能临床疗效加以探讨。详情具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2019年2月期间在河南圣德医院接受放疗的58例鼻咽癌患者，按随机数表法分为对照组(n=29) 和观察组(n=29)。其中对照组男16例，女13例；年龄为36 ～61 岁，平均(49.36±1.34) 岁；病程为0.3 ～4年，平均病程(1.75±0.46)年。观察组男17例，女12例；年龄为37 ～62 岁，平均(50.12±1.42)岁；病程为0.2 ～5年，平均病程(1.71±0.23)年。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究已获院内医学伦理委员会批准。

纳入标准：①与《鼻咽癌复发、转移诊断专家共识》中相关标准一致[4]；②均已接受放疗；③患者均同意参与本研究并签订知情同意书。

排除标准：①认知及精神功能障碍者；②有先天性疾病；③依从性差。

1.2 方法

对照组予以等常规康复吞咽训练。训练包括：舌部运动训练，口唇、下颚训练，咽喉部训练，吞咽技巧及进食指导。①舌部运动训练：首先要求患者做短期抗阻和牵引运动，然后要求患者做横向、向后和横向舔唇的主动运动。每次20 次，每日2 次。②口唇、下颚训练：用指尖和冰块敲打嘴唇周围，进行按摩和抗阻运动，最后指导患者撅嘴、张嘴、鼓起脸颊、咂咂嘴；张嘴合嘴，左右移动，前后移动，上下扣牙；每次20 次，每日2 次。③咽喉部训练：拿冰水浸过的棉签轻轻刺激咽后壁、舌根和软腭，指导患者做短吞咽训练，用双手推墙或桌子，并发出“a”的声音。患者需要有意识地保持抬的姿势，当喉咙抬起时，握住用手将喉咙保持在抬的位置几秒钟。经过反复练习，当患者掌握了吸吮后，指导患者吸吮后立即抬起喉，两个动作协调一致，产生吞咽动作。④吞咽技巧：指导患者深吸气，吸气后闭气。闭气时，试着向前挤压杓状软骨吞咽。吞咽后，让患者立即咳嗽。让患者鼓起腮，在腮紧缩时用力吞咽或让患者向前伸出舌头，然后舌根尽力地缩回吞咽。⑤进食指导：对于能用口进食的患者，指导饮食。进食的时候，可颈部前倾，选择质地柔软的食物；在进食过程中，吞咽与空咽交替进行，半流食或固体食物与小口流食交替进食。

观察组在对照组基础上联合表面肌电生物反馈训练。使用美国DJO 生产的 2765AS 电刺激与表面肌电生物反馈治疗仪。用75% 乙醇对患者的颌下皮肤进行备皮，患者的颏下肌群中放置测试电极，记录下颌舌骨肌、下颌舌骨肌和二腹肌前腹部的肌电信号。刺激频率及刺激强度分别为2 ～100 Hz、0 ～100 mA，启动阈值为最大强度的80% ～90%。根据患者身体情况，吞下适量的水或唾液。方法如下：①让患者保持坐姿，身体放松感觉与吞咽有关的肌肉群状态；②自然连续吞咽状态持续5 ～10 s，间隔20 s，观察并记录患者的波形和峰值，取平均值作为自然吞咽的靶值；③电刺激目标峰值应提高110% ～150%，以达到自然吞咽的目标值；④从低目标值开始，逐渐增加，指导患者在屏气状态下用力吞咽，保持3 s，每次持续20 ～30 min。

1.3 观察指标

吞咽功能分级：分别于干预前后对患者进行洼田氏饮水试验，测定吞咽功能等级，给予患者30 mL 温开水，观察患者饮水时间及咳嗽情况。分为5 个等级吞咽功能：Ⅰ级是指每5 s 咽下全部水不呛咳；Ⅱ级是指喝水时间超过5 s 或分2 次以上不呛咳；Ⅲ级是指能咽下全部水，但呛咳；Ⅳ级是指分2 次以上咽水但有呛咳；Ⅴ级是指经常呛咳，无法全部吞咽。

渗透/误吸量表(PAS)、功能性经口摄食量表(FOIS)评分：通过PAS 评分表[5]评价患者在进行吞咽半流质食物时，食物对气道、声带及被清除气道情况。量表共8 级，采用1 ～8 分8 级评分制。评分越高则表示吞咽功能越差，误吸越严重。由护理人员采用FOIS 评分[6]对患者干预前后的吞咽障碍进行评估：根据进食方式和口腔进食困难程度，给予1 ～7 分，评分越低，吞咽功能障碍越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用n(%) 表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后吞咽功能分级变化比较

干预前，两组吞咽功能分级对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后，观察组吞咽功能分级轻于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组干预前后吞咽功能分级变化比较[N=29，n(%)]

2.2 两组干预前后PAS、FOlS 评分比较

干预前，两组患者PAS、FOIS 评分相比，差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后，两组患者PAS 评分均下降、FOIS 评分均提高，且观察组PAS 评分低于对照组、FOIS 评分高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组干预前后PAS、FOlS评分比较(N=29，± s )单位：分

表2 两组干预前后PAS、FOlS评分比较(N=29，± s )单位：分

组别 PAS 评分 FOIS 评分干预前观察组 4.23±1.65 2.71±1.13对照组 4.12±1.43 2.67±1.08 t 0.271 0.138 P 0.787 0.891干预后观察组 2.17±0.96 4.96±1.82对照组 3.62±1.37 3.32±1.26 t 4.668 3.990 P＜0.001 ＜0.001

3 讨 论

鼻咽癌放疗后脑神经或脑干损伤常导致延髓麻痹，临床主要以吞咽困难、饮水咳嗽、构音障碍等为主要表现。放射治疗后的脑损伤和吞咽困难程度加深，会导致误吸的发生，从而引起吸入性肺炎甚至窒息。故需要采取有效措施来减少鼻咽癌放疗后发生的误吸、误咽和吞咽困难等问题，以加快患者康复进程。

本研究结果显示，干预后，观察组吞咽功能分级轻于对照组，观察组PAS 评分较对照组低，而POIS 评分较对照组高，这说明予以吞咽训练联合表面肌电生物反馈有利于减少误吸情况，改善吞咽功能。分析原因在于常规的吞咽功能训练缺乏对吞咽肌的主动控制，难以对吞咽肌程度直接观察和反馈，不能有效纠正吞咽时间序列的紊乱[7]。表面肌电生物反馈方法在常规吞咽训练过程中，采集人体肌肉组织的生物信号，并进行感知。通过以上反馈信号，患者可以主动控制肌肉组织的运动，来改善吞咽障碍。表面肌电生物反馈能促进吞咽肌的活动，提高局部肌肉的收缩力；鼻咽癌患者放疗后常出现口咽肌纤维化和萎缩，导致吞咽肌肌力下降。通过表面肌电生物反馈，能增加各肌群的肌力，并能测量各肌群用力吞咽时的上升幅度。结果表明，在短时间内，参与活动的肌纤维较多，动作电位产生较多。通过辅助设施，可对患者吞咽功能相关的肌肉运动特点进行详细观察，使抽象的吞咽动作可视化、具体化。通过反馈信息进行更有针对性的肌肉控制训练；改善肌肉群协调促进吞咽功能重组，使患者能更好掌握吞咽动作，促进多肌群的协调运动。治疗后吞咽时间缩短，吞咽延迟明显改善；肌电生物反馈经过反复多次训练可以形成条件反射，形成固定的吞咽习惯和动作，从而学会缺失的吞咽动作；通过设定目标值，逐步促进患者定向诱导和吞咽功能的增强[8]。吞咽训练联合表面肌电生物反馈对放疗后的鼻咽癌患者的康复治疗能更直接、准确地了解患者的吞咽活动。在表面肌电生物反馈训练过程中，采用多种吞咽动作模式，并逐步设定合理的目标值，使患者更好地适应训练。另外，表面肌电生物反馈可以记录患者的吞咽图，更直观，有利于后续分析和治疗。

综上所述，吞咽训练联合表面肌电生物反馈在放疗后的鼻咽癌患者的应用有一定效果，可减少误吸情况，改善吞咽功能。