超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉对结核性脓胸患者应激指标及不良反应影响

李锦慧，陈文华，张磊

(河南省传染病医院，郑州市第六人民医院 麻醉科，河南 郑州 450000)

结核性脓胸是胸外科难治性疾病，会导致肺部受压，损伤肺功能，治疗不及时会进一步发展为脊柱侧弯或胸廓塌陷，严重影响患者生活质量[1]。目前临床多采用手术治疗，但具有一定创伤性，且需支气管插管行全身麻醉并实施肺部隔离，防止脓液进入健康侧肺部，苏醒过程中由于疼痛刺激会加重气管刺激及应激反应，临床常追加镇静镇痛药物，因此镇痛治疗具有重要意义[2]。超声引导下胸椎旁神经阻滞是将麻醉药物局部注射于胸椎旁间隙，阻滞单侧多节段肋间神经，具有良好镇痛效果，但用于结核性脓胸的研究较少[3]。本研究选取河南省传染病医院结核性脓胸患者110例，旨在探讨超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉的应用效果。报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取本院2018年7月至2020年8月收治的结核性脓胸患者110例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各55例。对照组男28例，女27例；年龄22 ～63 岁，平均(45.69±7.58)岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级24例。观察组男30例，女25例；年龄23 ～64 岁，平均(45.06±7.49) 岁；ASA 分级：Ⅰ级33例，Ⅱ级22例。两组性别、年龄、ASA 分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：均符合《肺结核基层诊疗指南(2018年)》中肺结核诊断标准[4]；脓胸诊断标准：伴有乏力低热、胸闷干咳等典型症状，白细胞计数升高，经X 线检查显示有胸腔积液，胸腔穿刺液稀薄，呈现为淡黄色，含有干酪样物质，经涂片培养脓液中含有结核杆菌；均拟行手术治疗；患者或家属均签署知情同意书。

排除标准：严重过敏性疾病或对本研究所用麻醉药物过敏；合并严重心脑血管疾病或肝肾功能障碍、免疫系统、血液系统疾病；凝血功能障碍。

1.2 方法

所有患者均建立静脉通道，采用多功能监测仪对心电图、血氧饱和度、二氧化碳分压等基础生命体征进行监测，于健侧桡动脉处穿刺监测动脉压。

对照组给予全身麻醉。采用0.06 mg/kg 咪达唑仑、0.5 μg/kg 舒芬太尼、0.2 mg/kg 顺阿曲库铵、1.5 mg/kg丙泊酚进行诱导麻醉，并于视喉镜下进行气管插管，保证定位双腔支气管位置正确；连接麻醉机喉控制呼吸，潮气量设置为8 mL/kg，调整呼吸频率为10 ～14 次/min，呼吸末二氧化碳分压为30 ～40 mmHg。

观察组采用超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉。全麻方法同对照组。定位于T3—4 与T6—7 间隙，采用超声预扫描确定椎旁位置，常规消毒铺单，采用6 ～15 MHz 高频超声探头置于预穿刺间隙旁，并正确定位横突、肋横突韧带及胸椎旁间隙；引导穿刺针尖至椎旁间隙后，回抽无气血后注入15 mL 罗哌卡因(0.33%)，并采用3 ～5 kg/(kg·h) 丙泊酚、2 μg/(kg·min) 顺阿曲库铵维持麻醉，然后根据血流动力学及脑电双频指数变化对丙泊酚用量进行调整，并间断追加舒芬太尼，控制脑电双频指数于40 ～60。术后进入麻醉恢复室，待自主呼吸与意识恢复后拔除双腔支气管；并根据术后镇痛镇静情况追加适量镇痛药物。

1.3 观察指标

①麻醉恢复情况，包括自主呼吸恢复时间、意识恢复时间、拔管时间。②术中舒芬太尼用量、丙泊酚用量。③术前、术后24 h 应激指标，包括皮质醇(Cor)、C 反应蛋白(CRP)，采集空腹静脉血3 mL，离心分离血清(速度3 000 r/min、时间10 min，离心半径12 cm)，采用化学发光法测定Cor 水平，试剂盒购自郑州安图生物工程股份有限公司；采用免疫透射比浊法测定CRP，试剂盒购自四川迈克生物科技股份有限公司。④不良反应发生情况，不良反应包括恶心呕吐、低血压、嗜睡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 对数据进行分析，计数资料以n(%)表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组麻醉恢复情况比较

观察组自主呼吸恢复、意识恢复、拔管时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组麻醉恢复情况比较(± s )单位：min

表1 两组麻醉恢复情况比较(± s )单位：min

数 自主呼吸恢复时间 意识恢复时间 拔管时间组别 例观察组 55 12.56±2.47 21.23±3.56 27.54±4.36对照组 55 15.72±3.12 26.47±3.78 36.95±5.74 t 5.889 7.484 9.682 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组术中舒芬太尼用量、丙泊酚用量比较

观察组术中舒芬太尼用量、丙泊酚用量均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术中舒芬太尼用量、丙泊酚用量比较(± s )

表2 两组术中舒芬太尼用量、丙泊酚用量比较(± s )

别 例数 舒芬太尼用量/μg 丙泊酚用量/mg 组观察组 55 35.24±6.59 715.52±62.48对照组 55 46.52±6.92 859.74±78.15 t 8.754 10.690 P＜0.001 ＜0.001

2.3 两组应激指标比较

术后24 h，两组Cor、CRP 水平均高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组应激指标比较(± s )

表3 两组应激指标比较(± s )

注：与同组术前比较，①P ＜0.05。

Cor/(μg·mL-1) CRP/(mg·mL-1术前 术后24 h 术前 术后组别 例数 )24 h观察组 55 18.21±3.48 25.15±4.16① 11.02±1.68 24.15±2.56①对照组 55 17.97±3.52 36.47±5.46① 10.87±1.81 29.23±3.24①t 0.360 12.230 0.450 9.124 P 0.720 ＜0.001 0.653 ＜0.001

2.4 两组不良反应发生情况比较

观察组4例恶心呕吐、1例低血压、2例嗜睡，对照组8例恶心呕吐、3例低血压、5例嗜睡。观察组不良反应发生率12.73%(7/55) 低于对照组29.09%(16/55)，差异有统计学意义(χ2=4.453，P=0.035)。

3 讨 论

手术是治疗结核性脓胸的重要手段，能消除脓液，恢复肺功能，缓解病情进展，术中麻醉方式的选择及如何减轻应激反应是目前围术期研究热点内容[5]。

以往临床多采用全身麻醉，但由于血流动力学波动较大，且易出现应激反应及不良反应，从而增加手术风险[6]。相关研究表明，超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉应用于肺部手术中具有显著效果，能减小围术期血液循环波动，临床可推广应用[7]。基于此，本研究采用上述联合麻醉方法，结果显示观察组自主呼吸恢复、意识恢复、拔管时间均短于对照组，且术中舒芬太尼用量、丙泊酚用量均低于对照组(P＜0.05)，超声引导下胸椎旁神经阻滞仅在胸椎旁间隙注入局麻药物阻滞一侧神经，对机体呼吸及循环系统影响较小，且明显减少麻醉药物用量，因此有助于术后自主呼吸与意识的恢复，改善麻醉效果[8]。另外，本研究还从应激反应方面入手探讨超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉的应用价值，结果显示术后24 h 两组Cor、CRP 水平均高于术前，是由于手术属于伤害性刺激，会引起强烈应激反应，导致血液中Cor、CRP等应激指标水平提升，因此两组均表现为应激反应升高状态[9]。但观察组Cor、CRP 水平低于对照组(P＜0.05)，分析其原因为胸椎旁神经阻滞能阻滞交感神经，阻断刺激传入，缓解儿茶酚胺类介质的释放，从而引起的应激反应更轻[10]。本研究结果还显示，观察组不良反应发生率(12.73%) 低于对照组(29.09%)(P＜0.05)，胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉能有效减少在恢复室所需镇痛药物用量，从而有效减少麻醉恢复过程中出现的恶心呕吐、低血压情况，具有更高安全性。

综上所述，超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉应用于结核性脓胸能促进麻醉恢复，可减少术中舒芬太尼用量、丙泊酚用量，减轻应激反应，降低不良反应发生率。