前瞻性评估联合分级预防对冠状动脉旁路移植术后机械通气患者压力性损伤发生率的影响

杨璐，刘潺潺，金子琛

(郑州大学第一附属医院 心血管外科，河南 郑州 450000)

冠脉综合征为临床常见疾病，患者群体以中老年人为主，多合并慢性心力衰竭，是由于心肌缺氧、缺血所致，冠脉介入术是临床常用治疗方案。冠状动脉旁路移植术后机械通气是心脏功能恢复期间必要措施，尤其对伴有低氧血症、低心排血量综合征患者需长时间机械通气[1]。呼吸机的不断改良及推广使无创机械通气广泛应用于临床，其使用领域不断扩大。但机械通气需长时间卧床，提高压力性损伤发生风险，延长患者住院时间。前瞻性评估可分析患者实际情况并评估不良事件发生危险程度，同时根据危险程度进行分级预防给予针对性干预，有助于减少不良事件发生[2]。本研究选取郑州大学第一附属医院冠状动脉旁路移植术后机械通气患者，以分析前瞻性评估联合分级预防的价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取本院2018年9月至2020年6月冠状动脉旁路移植术后机械通气患者109例，根据建档时间不同分为两组，其中2018年9月至2019年8月建档的54例实施常规护理为对照组，另2019年9月至2020年6月建档的55例在常规护理基础上结合前瞻性评估联合分级预防为观察组。对照组男33例，女21例；年龄55 ～71岁，平均(62.95±3.29) 岁；体质量53 ～79 kg，平均(65.83±6.05) kg；合并糖尿病19例。观察组男30例，女25例；年龄54 ～73 岁，平均(63.21±3.54) 岁；体质量52 ～82 kg，平均(66.38±6.21) kg；合并糖尿病21例。两组基线资料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 选取标准

纳入标准：符合冠状动脉旁路移植术指征：左主干病变、心功能不全、三支病变、严重心肌梗死并发症、合并糖尿病、抗血小板药物过敏( 符合其一)；患者知情本研究并签署同意书。

排除标准：近期急性脑梗死发作；合并严重肝肾功能障碍；严重高血压、糖尿病未控制；药物依赖史；合并食管—气管瘘低血压、活动性咯血、肺大疱或肺囊肿、纵隔气肿。

1.3 方法

1.3.1 对照组

实施常规护理，给予常规健康宣教，指导术后康复，明确术后注意事项，加强病房巡视，注意对患者进行心理护理。

1.3.2 观察组

在对照组基础上结合前瞻性评估联合分级预防：(1)前瞻性评估：采用Waterlow 压疮风险评估量表评估压力性损伤发生风险，该表包括性别( 男1 分、女2 分)、年 龄(14 ～49 岁1 分、50 ～64 岁2 分、65 ～74 岁3分、75 ～80 岁4 分、＞80 岁5 分)、体形(0 ～3 分)、体重及身高(20 ～24.9 kg/m2为0 分、25 ～29.9 kg/m2为1 分，＞30 kg/m2为2 分，＜20 kg/m2为3 分)、皮肤类型( 健康为0 分，薄、干燥、水肿、潮湿、颜色差各1 分，裂开2 分，红斑3 分)、运动能力( 能力完全0分，烦躁不安1 分，冷漠的2 分，限制的3 分，迟钝4 分，固定5 分)、营养状况( 营养筛查评分评估)、食欲( 缺乏为1 分，否则0 分)、控便能力( 完全控制0 分，偶失禁1 分，尿或大便失禁2 分，大小便失禁3 分)、心血管及全身状况( 多器官衰竭8 分，单器官衰竭或外周血管病5 分，贫血2 分，吸烟1 分)、药物治疗情况(抗菌素/ 细胞毒性药/ 大剂量胆固醇4 分，外科手术且手术时间2 ～6 h 为5 分，手术时间＞6 h 为8 分) 等。评分结果：10 ～15 分表示轻度危险，16 ～20 分为高度危险，＞20 分为极度危险。(2) 整体护理干预：组织护理人员进行压力性损伤相关知识及干预措施培训，确保熟练掌握，定时监测生命体征，分析压力性损伤发生情况，并进行翻身护理；保持伤口清洁、干燥，采用无菌纱布敷料覆盖；关注受压部位，进行按摩护理，及时更换衣物，保持被褥、衣物干燥；及时清理大小便；对出现溃烂皮肤或有溃疡倾向皮肤以红外线频谱治疗仪照射。(3) 根据前瞻性评估结果进行分级预防护理干预：①轻度危险：在整体护理基础上给予床垫或泡沫垫，每2 h 翻身1 次；对患者家属健康宣教，促使了解DVT 发生机制及注意事项，及时更换患者体位，指导被动进行足部背屈运动，用45℃左右温水为患者泡脚，2 次/d，30 min/ 次；患肢抬高约25 cm，避免下肢肿胀，患者清醒后鼓励尽早下床活动，行站立练习3 min/次，坐立练习5 min/次，3 次/d；②高度危险：在轻度危险护理基础上替换为充气垫，给予按摩油及压疮保护贴，制定个性化营养方案；③极度危险：在高度危险基础上给予肘部、足跟保护器，每1 h 翻身1次，鼓励进行下床活动。

1.4 观察指标

(1) 统计两组压力性损伤发生率。压力性损伤判定标准参考《成人压疮预测和预防实践指南》[3]。(2) 统计两组入院6 h、入院3 d、入院5 d Waterlow 评分。评分标准：10 ～15 分表示轻度危险，16 ～20 分为高度危险，＞20 分为极度危险。(3) 统计两组机械通气时间、住ICU时间及住院时间。(4) 比较两组护理满意度，以纽卡斯尔护理满意度量表(NSNS)[4]进行评估，共19 项，每项1 ～5 分，分为很满意(＞85 分)、较满意(70 ～85 分)、不满意( ＜70 分)，满意度=( 很满意+ 较满意)/ 总例数×100%。

1.5 统计学分析

通过SPSS 22.0 处理数据，计量资料以±s表示、t检验，计数资料以n(%) 表示、χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组压力性损伤发生率比较

观察组出现压力性损伤2例，对照组出现压力性损伤9例。两组比较，观察组压力性损伤发生率3.64%(2/55)低于对照组16.67%(9/54)(χ2=5.099，P=0.024)。

2.2 两组入院后不同时间Waterlow 评分比较

入院3 d、5 d观察组Waterlow评分较对照组低(P＜0.05)。见表1。

表1 两组入院后不同时间Waterlow评分比较(± s )单位：分

表1 两组入院后不同时间Waterlow评分比较(± s )单位：分

例数 入院6 h 入院3 d 入院5 d 组别观察组 55 19.27±1.56 15.33±1.39 11.18±1.21对照组 54 18.93±1.67 16.85±1.48 14.49±1.36 t 1.099 5.528 13.430 P 0.274 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组机械通气时间、住lCU 时间及住院时间比较

观察组机械通气时间、住ICU 时间及住院时间较对照组短(P＜0.05)。见表2。

表2 两组机械通气时间、住lCU 时间及住院时间比较(± s )

表2 两组机械通气时间、住lCU 时间及住院时间比较(± s )

通气时间(h) 住ICU 时间(d) 住院时间(.64±5.29 3.98±0.83 14.81±3.2组别 例数 机械d)观察组 55 485对照组 54 50.33±5.41 4.74±0.92 16.39±3.76 t 1.649 4.530 2.349 P 0.102 ＜0.001 0.021

2.4 两组护理满意度比较

观察组护理满意度92.73% 高于对照组77.78%(P＜0.05)。见表3。

表3 两组护理满意度比较[n(%)]

3 讨 论

冠状动脉旁路移植术是治疗心肌缺血的有效术式，对改善患者预后有积极作用，但患者在接受全麻、体外循环、低体温等过程中存在输入大量人工液体、失血、手术创伤等打击，致使机体处于应激状态，增加毛细血管通透性及组织间渗出液，甚至出现水肿症状，动脉血氧分压呈低水平表达，明显降低动脉肺泡氧合度及肺顺应性[5-6]。同时冠状动脉旁路移植术后心脏功能需要时间恢复，心功能较差，易出现低氧血症，术后需给予机械通气治疗。但术后机械通气对患者影响是多方面的需患者长时间卧床，易产生压力性损伤。压力性损伤会造成血液循环障碍，导致组织坏死，促使皮肤失去正常防御功能，不利于预后改善[7]。因此，如何预防术后压力性损伤是临床护理重要目标。

压力性损伤影响因素较多，有研究显示，心脏外科术后成人患者压力性损伤发生率较高，年龄、性别、体外循环时间、术中输血量、术中最低体温均是压力性损伤发生的影响因素[8]。前瞻性评估是根据患者实际情况评估压力性损伤发生危险程度的方法，可根据评估结果进行分级，有助于进行针对性干预[9-10]。本研究选择Waterlow 压疮风险评估量表进行前瞻性评估，可明确患者压力性损伤发生风险及影响压力性损伤发生的主要原因，有助于指导临床制定干预措施。在前瞻性评估结果基础上，通过分级预防制定护理计划，有助于提高干预的针对性及护理质量，避免盲目干预。本研究首先对患者进行整体护理干预，积极预防压力性损伤[11-12]。在此基础上根据患者压力性损伤发生危险程度进行分级预防，可明显减少压力性损伤发生。因此，本研究中观察组压力性损伤发生率较对照组低，入院3 d、5 d 观察组Waterlow 评分较对照组低。前瞻性评估联合分级预防可是使护理人员及时掌握患者情况，对恢复较好患者及早停止机械通气、转入普通病房，有助于尽早进行康复训练，且可避免患者由于压力性损伤延长住院时间。本研究结果显示，观察组机械通气时间、住ICU 时间及住院时间较对照组短，提示前瞻性评估联合分级预防可缩短患者康复进程。另外，观察组护理满意度较对照组高，提示患者对前瞻性评估及分级预防有较高认可度。

综上所述，前瞻性评估联合分级预防应用于冠状动脉旁路移植术后机械通气患者，可降低压力性损伤发生率，缩短住院时间，提高护理满意度。