自体颅骨修补术术前颅骨处理方式对修复效果的影响

江竟成 张超 王瀚 邓青山 吴蛟 罗鹏 邱俊 周世军 陶裕川 徐小平 屈小琴 向玉 易勇

去颅骨骨瓣减压手术是颅脑创伤、自发性脑出血手术常见的手术方式，其目的是为使病人术后顺利度过脑水肿高峰期，从而减少并发症、甚至降低死亡率[1]。目前临床中使用颅骨缺损修补材料较多，各有利弊。其中自体骨瓣与人工材料相比具有塑形好、耐压、隔温防寒、防磁、无免疫原性等优势，病人手术心理认可度高等，是颅骨缺损的理想修补材料[2-3]。自体颅骨修补术可引起不同程度的并发症，包括硬膜外血肿、皮下积液、颅骨感染[4-6]。本研究回顾性分析我院因开颅手术去骨瓣减压再次行自体颅骨缺损修补病人，利用深低温保存钴-60灭菌自体颅骨修补颅骨缺损，通过改进优化手术流程，减少近期并发症，现汇报如下。

对象与方法

一、对象

2018年10月～2020年10月收治46例开颅手术去骨瓣减压后再次行自体颅骨修补的病人，其中男性32例，女性14例；平均年龄(40.5±12.3)岁。根据手术流程不同分为两组，实验组24例，采用优化手术流程，对照组22例，采用传统手术流程。两组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组病人及家属均知情同意并签署同意书,经过医院伦理学会批准。纳入标准：(1)第一次术后3～6个月行自体颅骨修补术；(2)首次手术系颅脑创伤、自发性脑出血；(3)首次行自体颅骨修补术；(4)年龄>16岁，<75岁，无严重基础疾病。排除标准：首次手术未合并动脉瘤；术后GCS<13分；术后失访。

表1 两组病人一般资料比较

二、方法

1.颅骨保存方法:将第一次开颅手术术中取下的颅骨骨瓣，立即放入生理盐水中浸泡，清除血迹及软组织。手术结束后，放入普通带冰块标本转运箱，送至超低温冰箱(-80 ℃)冷藏,然后进行超声清洗、钴-60辐射灭菌，-80 ℃深低温保存，保存时间为 3～6个月[1,7]，保存灭菌技术由重庆启载生物科技有限公司提供。

2.修补前自体颅骨处理：术前将自体颅骨骨瓣取回,无菌条件下逐层打开包装,取出骨瓣(图1),术中实验组颅骨骨瓣用80 ℃无菌生理盐水1 000 ml+地塞米松20 mg复温30分钟(图2)，选取3.5 mm克氏针在骨瓣上每间隔2～3 cm打孔利于悬吊硬脑膜(图3)，并用0.5%碘伏液完全淹没颅骨骨瓣浸泡10分钟，之后咬除内板边缘部分骨质，使内板变成斜面状态避免剥离硬脑膜，回植骨瓣后视具体情况硬膜外或皮下安置引流管并连接负压引流球。 对照组选用常温生理盐水复温，不浸泡碘伏，回植骨瓣后皮下安置负压引流球(两组术后3～5天拔除负压引流球)。其余手术方案均无变化，两组均为同一手术团队完成。

图1 深低温保存颅骨骨瓣钴-60灭菌未开启包装状态 图2 采用80 ℃无菌生理盐水复温骨瓣 图3 骨瓣密集打孔以悬吊硬脑膜 图4 分离皮瓣、颞肌，显露硬脑膜及骨窗边缘 图5 使用连接板固定骨瓣并悬吊硬脑膜，硬膜外安置引流管连接负压引流球

3.手术方法：在全身麻醉状态下沿原手术切口切开头皮,于帽状健膜下分离并翻转皮瓣,尽量避免硬脑膜破损，发生硬脑膜破损予以严密缝合破口，沿骨窗缘切开骨膜,显露骨窗边缘颅骨。如额颞部颅骨缺损,需将颞肌与硬膜分开(图4),使骨瓣与骨窗能良好对接,将自体颅骨骨瓣原位还纳,用3～4枚颅骨接骨板固定骨瓣。并于颅骨缺损中心按间隔2～3cm悬吊硬脑膜,以消灭硬膜外间隙，硬膜塌陷明显，悬吊无法消灭硬膜外腔隙者安置硬膜外引流管，硬膜外无腔隙者皮下安置引流管并连接负压引流球(图5)，全层缝合头皮切口。

4.观察指标：近期(1个月)并发症：急性硬膜外血肿、皮下积液、硬膜外积液、切口感染、颅内感染、再次手术。本研究规定并发症经保守处理痊愈为轻型并发症，需再次手术为严重并发症。

三、统计学方法

应用 SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。 计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。

结果

两组1个月内并发症比较：实验组皮下积液1例；对照组硬膜外血肿2例(再手术)，皮下积液11例，其中严重皮下积液1例，颅骨感染1例(再手术)。见表2。

表2 两组病人术后并发症比较(例)

两组病人切口均甲级愈合，无颅骨外露，其中实验组轻度皮下积液1例，经过穿刺、加压包扎治愈，无严重并发症发生。对照组严重并发症4例，其中术后发生急性硬膜外血肿2例，均因血肿量大，再次开颅行血肿清除术，1例术后再次回植骨瓣、1例因术中张力高去除骨瓣；发生严重的硬膜外积液及皮下积液1例，通过再次手术引流处理积液。发生皮下感染1例，穿刺培养提示金黄色葡萄球菌感染，经过加强抗感染后出院，但于1个月后感染加重再次手术去除自体颅骨。10例出现程度不一的皮下积液。两组病人术后随访3个月，除2例再次手术去除骨瓣病人，其余病人骨瓣固定牢靠，无松动变形，无排斥反应及骨髓炎，CT扫描未见确切骨质吸收。

讨 论

临床选择用于颅骨缺损修复材料较多,常用包括三维塑形钛网、人造有机玻璃、人造硅橡胶、骨水泥材料、peek材料等。深低温保存自体颅骨是最为理想、最符合生理、最佳的修补材料。目前没有一种材料能在塑形、抗力、抗压、隔热和防寒等方面完全替代自体颅骨[1,7]。 相关研究证实,超低温(-80至-84 ℃)保存的自体颅骨,能很大程度地保留颅骨的生物学活性,颅骨组织内有存活的骨细胞，具有骨传导、诱导、爬行替代成骨能力,血管形成反应明显[2,8-10]。骨瓣外观光滑完整,无缩小,回植后能达到骨性愈合,骨瓣成活良好,具有良好的优越性。具有保存简便、无需塑形、无排斥反应等优点,符合人体生理结构。但就手术而言，亦可引起相应的并发症，包括硬膜外血肿、皮下积液、颅骨感染[2,6]。

根据结果表2中可见经过彻底复温使皮下积液发生几率明显降低，分析其原因可能与自体颅骨保存方式和保存时间长短有关。结合我们的经验，保存时间越长，复温温度越低、时间越短，出现皮下积液几率越大。反之，颅骨保存时间越短，复温温度高，复温时间长，出现皮下积液几率较低。术中使用地塞米松浸泡颅骨，可减轻组织对炎症的反应，减少无菌性炎症，降低皮下积液的发生[11]。在骨瓣上窄距打孔，可以使硬膜外水分通过骨孔由皮下引流管引流，可使产生少量的积液经过负压引流器引流，避免积液程度加重；采用密集悬吊硬膜，并且将颅骨骨瓣边缘内板打磨呈斜面，在复位固定骨瓣时可以减少对硬膜的剥离，从而减少硬脑膜发生术后急性硬膜外血肿[12]。碘剂用于伤口和皮肤消毒拥有百余年的历史，碘伏属于广谱杀菌作用，无腐蚀性，在医疗上用作杀菌消毒剂，广泛用于手术前和其他皮肤的消毒等，且不会诱导耐药菌株的产生[13]。有文献报道采用聚维酮碘/碘伏浸泡保存颅骨骨瓣，可以减少术后颅内感染的发生，针对革兰阳性葡萄球菌导致的感染预防作用显著[14]。

结合我们的病例，自体颅骨修补术一旦发生并发症，特别是严重并发症，如颅内血肿，颅骨感染，往往需要再次手术处理，无疑对病人身体、心理造成伤害，对病人家庭及社会带来重大影响。避免和减少自体颅骨修补手术并发症，特别是严重并发症，是神经外科医生关注的重点。根据我们的经验，采用传统手术流程，术后出现了颅内血肿、严重的积液和感染，并再次行手术清除血肿，甚至去除感染颅骨。通过优化手术流程后，术后未发生血肿，无皮下积液及颅内感染情况。

综上所述，通过改进优化手术流程，可明显降低深低温保存钴-60灭菌自体颅骨修补颅骨缺损近期并发症，如急性硬膜外血肿、硬膜外积液、皮下积液、切口感染等。但限于手术例数较少，随访时间短，且对最佳复温温度和时间未做深入研究，尚有不足之处，需待进一步解决。