腹腔镜技术在嵌顿性腹股沟疝中的应用

金曜 汪翰 杨帆 陶凯雄 张弦

随着对腹股沟区解剖结构及手术方式研究的深入，以及医学材料学的发展，腹股沟疝的手术方式变得多样化[1]。嵌顿性腹股沟疝具有其独特的特点，对于嵌顿疝是否选择腹腔镜治疗仍存在较大的争议。我们对42例腹股沟嵌顿疝病人的临床资料报道如下。

对象与方法

1.对象：2015年6月～2020年10月我院收治腹股沟嵌顿疝42例，均急诊行腹股沟嵌顿疝手术，年龄45～83岁，平均年龄(65.4±8.3)岁。其中男27例，女15例，术前均经临床症状、体格检查及辅助检查确诊为单侧腹股沟嵌顿疝，嵌顿至手术时间最短1.5小时，最长72小时，其中左侧16例，右侧26例；腹股沟斜疝28例，股疝14例；小肠嵌顿32例，网膜嵌顿10例。观察组18例，行腹腔镜下经腹腔腹膜前修补术(transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP)术，对照组24例，行开放手术。本研究经本院医学伦理委员会审核通过，病人及家属均知晓并签署知情同意书。纳入标准：(1)符合《成人腹股沟疝诊疗指南(2019年版)》诊断标准[ 2]，根据临床症状判断是否发生嵌顿：在腹股沟或阴囊部突然出现包块伴疼痛，休息或平卧不能缓解；既往有腹股沟疝病史，肿物平卧不能还纳腹腔，可伴随恶心、呕吐、腹痛等症状；(2)体格检查：肿物压痛阳性，手法复位不能还纳；(3)腹股沟区彩超或CT检查见患侧腹股沟区肿物，平卧不能消失并与腹腔相通。X线检查可伴肠管积气积液等肠梗阻表现。排除标准：有精神、语言或听力障碍不能配合；合并胃肠道肿瘤、严重的肝硬化腹水；合并严重的心脑血管疾病无法耐受全麻手术；合并严重的呼吸系统疾病不能耐受二氧化碳气腹。 两组病人年龄、性别、嵌顿时间、疝类型、嵌顿内容物等一般资料对比差异无统计学意义。见表1。

表1 两组一般资料比较

二、方法

1. 手术方法：观察组：全身麻醉，取头低足高15°体位，腹部正中脐上处做约10 mm纵切口，气腹针刺入腹腔后充气，气腹压力12～15 mmHg，更换10 mm Trocar做观察孔探查腹腔。患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5 mm Trocar作为操作孔，3个戳孔构成以疝为圆心的同心弧。术中清晰探查腹腔观察疝内容物，迅速还纳疝内容物并评估其活力，如组织坏死嵌顿则予以切除。如一时无法判断肠管活性，可用温生理盐水小纱布条覆盖肠管，待修补腹股沟疝后再次观察嵌顿肠管活力，如无坏死则释放气腹并关腹。如肠管坏死则延长脐部穿刺孔约4 cm绕脐进腹，提出坏死小肠行小肠部分切除并侧侧吻合。对照组：全身麻醉或椎管内麻醉，如不能耐受则采用局麻与静脉麻醉结合。解除嵌顿后根据疝内容物情况决定是否切除嵌顿肠管或网膜，并选择合理的手术方式(Lichtenstein手术、腹膜前修补手术、传统修补手术等)。两组病人术后均禁食3～5天，予抗感染、补液及营养支持治疗，维持水电解质平衡，低分子肝素皮下注射预防深静脉血栓，鼓励早期下床活动。密切监测腹部体征，合并肠管坏死或腹腔感染重者放置盆腔引流管1根并择期拔除。

2.观察指标：记录两组手术时间、住院时间、术后疼痛评分、满意度、术后并发症。术后疼痛评分采用问卷调查的形式，使用数字分级法(numerical rating scale，NRS)：0为无痛；1～3为轻度疼痛；4～6为中度疼痛；7～10为重度疼痛；病人满意度取100分为满分。

三、统计学处理

结果

所有病人手术均顺利完成，无死亡、肠漏、网片感染。观察组有2例肠管坏死，对照组有3例肠管坏死，均行部分小肠切除吻合。两组手术时间、严重并发症(切口感染、复发)比较，差异无统计学意义；观察组术后住院时间少于对照组，术后疼痛症状轻，满意度高，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床指标比较

讨论

据统计，我国每年腹股沟疝的手术量约为150万例，随着对腹股沟疝解剖结构和病理生理认识的深入，其手术方式也得以不断改进和创新[3]。从早期的传统疝修补术到无张力疝修补术，从Lichtenstein术到腹腔镜手术，越来越多的术式反而给病人及外科医师带来困惑。据文献报道，腹股沟嵌顿疝的发病率为0.3%～2.9%，如不能及时还纳可导致肠绞窄、肠坏死，甚至感染性休克危及生命[4]。因此，一旦确诊为腹股沟疝嵌顿需尽快手术治疗，目前对于成人急诊腹股沟嵌顿疝的最佳手术方式尚未统一[5]。

在传统的开放手术中，如果采用常规疝切口则需打开疝囊才能探查嵌顿肠管有无坏死，而腹股沟区切口内环口或股环进腹处狭窄，暴露较差。部分病人可因麻醉下肌肉松弛而疝内容物自行还纳，更加不易找到嵌顿的疝内容物，极易出现漏诊及误诊的情况。在这种探查困难的情况下，我们通常同时采用下腹正中切口进腹探查，延长了手术时间，增加了手术创伤。随着腹腔镜技术的发展，越来越多的病人倾向于选择微创手术，如全腹膜外修补术(TEP)、TAPP及腹腔内修补术(IPOM)。2013年欧洲内镜外科协会(European Association Endoscopic Surgery)制订的《腔镜腹股沟疝手术共识》提出[6]，腹股沟嵌顿疝可以用腹腔镜手术治疗，即使须行肠管切除也可使用补片修补，为腹腔镜技术在嵌顿疝中的应用提供了有力支持。本研究结果表明，与开放手术相比，TAPP术后疼痛轻，几乎能做到全程无痛，就医体验极佳，且住院时间短、病人满意度高。但是，相比较于开放手术，腹腔镜手术虽然能缩短住院时间，但并不能缩短手术时间。开放手术器械准备简单，对麻醉及心肺功能要求低，适应范围广。TAPP常见的术后并发症有血清肿、皮下气肿、腹膜破损、术后复发等，考虑多与术者经验、术中层次分离及网片放置技巧密切相关[7 ]。本研究显示，在手术医师熟练掌握这两种手术技巧的基础上，两组病人的严重并发症比较无统计学差异，提示在注意无菌原则前提下充分的精索腹壁化、足够大的腹膜前间隙分离范围以及合理的补片放置，腹腔镜手术能达到与开放手术相同的效果。因此，我们认为TAPP因手术空间大、可直视下全方位探查腹腔，观察嵌顿肠管活力和血运，可作为腹股沟嵌顿疝的首选治疗方案。

我们在实践中体会到以下手术技巧：(1)如嵌顿疝内容物水肿严重还纳困难，主刀在用无损伤肠钳温柔牵拉的同时，助手在体外配合手法挤压可使嵌顿疝内容物还纳更为容易。(2)还纳嵌顿疝内容物后如发现肠管坏死则先行肠切除，避免污染扩散。如无法判断肠管活力，可用温生理盐水纱布条覆盖肠管，先做疝修补术，关闭腹膜后再次观察肠管活力，如确定肠管坏死则于脐部取小切口提出行肠切除吻合术。(3)因疝囊区域存在炎症反应，虽然网片放置于腹膜前不接触可能污染面，但仍建议使用大网孔的轻量型聚丙烯补片，以利于液体、炎性细胞等自由通过以及组织长入。(4)适当降低气腹压力有助于更快速可靠地缝合腹膜，妥善有效地连续缝合关闭腹膜可防止肠粘连、肠管疝入及细菌进入腹膜前导致网片感染。(5)坏死肠管缝合1针后可便于从脐部切口提出，且切除吻合肠管远离腹股沟区，降低了网片感染的可能。

国际腔镜疝协会(International Endo-Hernia Society,IEHS)在《腹腔镜疝TAPP和全腹膜外修补术治疗指南》中指出[8]，腹腔镜在治疗腹股沟嵌顿疝时，由于有足够的时间观察肠管的活力，所以肠切除的比例低于开腹修补术,减少了迟发性穿孔的可能。与开腹手术相比，腹腔镜手术能更好地观察和判断嵌顿内容物的血运情况，尤其是可以迅速找到术前或麻醉时因肌肉松弛已经还纳腹腔的肠管，其优势在于探查范围广、暴露好，可在整个手术过程中观察肠管的活力，且疝修补的时间恰好可以用于观察肠管活力是否恢复。

腹腔镜只是一种器械，其治疗效果有赖于术者操作水平和临床技能的提高，腹腔镜手术必须遵循手术的基本原则，规范化应用方可取得良好的临床效果[9]。谨慎的术前评估，合理的术式选择，正确的补片使用，熟练的腹腔镜疝修补技术是腹腔镜手术成功的保证[10]。只有根据具体的病情，兼顾病人的个体差异，选择合理术式，强调个体化治疗，这样才能为病人制定出最佳的手术方案。