急性空肠回肠憩室炎CT 表现与临床预后的价值研究

姜 麟

（酒泉市人民医院CT 室 甘肃 酒泉 735019）

急性空肠、回肠憩室炎是获得性空肠回肠憩室病的最常见并发症，常发生于老年患者，临床诊断主要基于影像学检查[1-2]。获得性憩室病在空肠和回肠的发生率较结肠低，通常很少或根本没有症状，但可表现为急性腹膜炎或伴有穿孔、出血或肠梗阻，严重时需手术治疗。据国外报道，与空肠回肠憩室病有关的死亡率为21%～40%[3]。本病的诊断极具挑战性，因此在临床上常被低估[4-5]。

憩室炎是一种厚壁、圆形或卵圆形结构，大小不一，含有气体、粪便或两者兼有，颈部与肠壁密切接触，伴有外周肠系膜脂肪堆积[6-7]。空肠回肠憩室炎没有统一的、最佳的治疗方案，很大程度上是源于病例数量少所致。因此，国内外的临床治疗也不统一，早期的治疗方案以手术切除为主[8]。随着报道的增多，有研究证实，即使在穿孔的患者中，保守治疗也能成功[9-10]。严重和反复发作的病例相对罕见，高龄患者的额外手术风险也相对较大，因此如何通过CT 影像学改变为临床决定手术与否提供依据成了CT 诊断的一项任务，与其他肠道感染一样，详细的CT评估对临床治疗方案的选择起着至关重要的作用。

通过回顾性分析我院2005 年1 月—2020 年1 月就诊的27 例急性空肠回肠憩室炎患者的病例资料，探讨CT 影像学改变在临床治疗方案选择中的参考价值，报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取我院2005 年1 月—2020 年1 月就诊的经临床、病理证实的急性空肠回肠憩室炎患者中27 例患者的完整病例资料做回顾性分析。所选病例出院后随访排除了梅克尔憩室炎、空肠回肠憩室疾病的非炎性并发症病例。27 例病例中，女15 例，男12 例，年龄70 ～84 岁，中位年龄76 岁，四分位差（IQR，70 ～88 岁)。其中保守治疗16 例，手术治疗11 例。27 例患者均以急性腹痛就诊，其中20 例疼痛位于左上腹，5 例位于右上腹，2 例全腹痛；13 例有肌卫。保守治疗16 例，其中3 例因病情进展行手术治疗；8 例患者于CT 检查结后急诊手术。患者死亡3 例，2 例因憩室炎合并弥漫性腹膜炎术后多器官功能衰竭死亡，1 例因肺部继发感染死亡。

1.2 检查方法

所有患者均在临床治疗前例行常规CT 检查，增强扫描造影剂选用因时间跨度大，患者用药品种各不同，以实际用药为准，扫描技术及扫描协议由于时间跨度不同，机型不同，因此以实际扫描条件为准。所有患者均未使用口服造影剂。

1.3 CT 影像分析

急性空肠、回肠憩室炎的诊断主要依赖于对肠系膜异常中心有炎症征象的憩室的鉴别。后天性憩室是指小肠的肠系膜边缘附近，通过颈部与肠腔沟通的外袋。炎症表现为憩室壁增厚、肠系膜脂肪堆积及其他肠系膜异常。

症状性憩室的特征：鉴别(确定或可疑)、位置(空肠、回肠或可疑)、大小(厘米)、内容物(液体、气体或肠结石或这些物质组成的混合物)和壁厚(毫米)。症状性憩室的肠壁厚度以毫米为单位：≤3 mm 或＞3 mm。

并发症：肠外气体、肠外液、腹腔积液、肠系膜或门静脉系统静脉血栓形成。肠外气体定义为肠外可见气体，当有几个气泡，每个气泡直径小于5 mm，与症状性憩室接触或接近，即气泡距憩室距离≤5 cm，定义其为小气泡，反之亦然。超过憩室5 cm 的肠外气体本文将其纳入游离气体，尤其是在肠系膜根部或肝脏前部的气体。腹腔积液包括肠系膜积液和游离液体和脓肿。

图1 空肠憩室炎

图2 回肠末端憩室炎

1.4 空肠、回肠憩室炎分类

对空肠回肠憩室炎的改良Hinchey 分类，对病例进行分类。局限性空肠、回肠周围炎症或粘液与Ia 期相对应，局限性空肠、回肠周围脓肿与Ib 期相对应。远端肠系膜脓肿为Ⅱ期，弥漫性化脓性腹膜炎为Ⅲ期。

2 结果

27 例患者中CT 初诊为空肠、回肠憩室炎25 例，弥漫性腹膜炎1 例，盲肠憩室炎1 例。其中21 例憩室位于空肠，4 例位于回肠。后2 例均经手术证实为小肠憩室炎继发感染。

回顾性分析中发现所有患者均显示其他小肠憩室。其中空肠27 例，回肠17 例；结肠憩室26 例，十二指肠憩室16 例。

根据改良Hinchey 分型，27 例患者中24 例为Ia 期，其中21 例为轻度憩室炎，3 例保守治疗失败，发展为憩室周围脓肿(Ib 期)；2 例为憩室炎合并弥漫性腹膜炎 (Ⅲ期)。

3 讨论

CT 在诊断小肠憩室炎中起着核心作用，因为其影像表现具有典型特征。小肠憩室炎空肠多见，回肠少见，回肠末段更少见，本组研究与之相仿。回肠末段憩室炎诊断率之所以低，部分原因是憩室较小，主要原因是该部位憩室炎需与盲肠憩室炎和急性阑尾炎鉴别；若憩室周围出现渗出、积气，则炎性憩室会很难识别，此时可根据肠系膜边缘腹膜的改变和其他小肠憩室的有无提出可疑性诊断。

分析与疾病严重程度相关的CT 征象对临床治疗的指导意义至关重要。憩室壁的不均匀强化与疾病的严重程度不对等，不能作为研判憩室炎病情轻重的指标，肠系膜或腹腔积液是病情严重的CT 征像。特别需要注意的是，在诊断憩室炎时，一定要与单纯的腹膜脂肪蓄积加以区分。认真分析肠外气体是腹部急症CT 解释的关键一步，与炎性憩室密切接触的小憩室可以在CT 上类似肠外气体，因此气腹不一定表示穿孔，扩张的憩室粘膜可表现为半透膜，气体可通过此膜，直至达到平衡。

对于急性空肠回肠憩室炎的治疗，目前尚无共识，本组27 例患者中除3 位死于并发症外，其余患者出院后随访2 年均未见复发。严重形式的空肠回肠憩室炎伴穿孔的患者需要手术，所有Ⅲ期憩室炎患者均需手术治疗。

综上所述，急性空肠回肠憩室炎是一种罕见且通常不严重的疾病，主要累及空肠。详细的CT 评估可以为临床保守和手术治疗提供可靠依据。若肠系膜内积气、积液，并伴有多个小肠憩室，则高度提示急性空肠回肠憩室炎合并穿孔，即使CT 上没有明显的炎性憩室，也应高度怀疑。