绷带型角膜接触镜合并玻璃酸钠在翼状胬肉切除合并角膜缘干细胞移植手术后的应用

付馨余，刘 娟，庞 宇,喻 谦

成都医学院第一附属医院 眼科(成都 610500)

翼状胬肉是眼科临床常见病和多发病，中医称“胬肉攀睛”，为睑裂区球结膜及结膜下组织增殖而侵犯到角膜上的增生组织，轻者影响美观，有异物感及干涩感，严重可导致视力下降，视物变形等[1]。目前最常用治疗方法为手术切除，其中翼状胬肉切除合并角膜缘干细胞移植手术因安全性、有效性较好，复发率低等特点为首选手术方式[2]， 但术后因缝线刺激、角膜上皮创伤会造成患者局部刺激症状较重，降低患者生活质量。绷带型角膜接触镜因其良好的舒适性、透氧性及在眼表的损伤修复和保护作用被临床广泛应用[3]，以0.3%玻璃酸钠为代表的人工泪液可在眼表形成一层人工保护膜，能有效提高泪膜稳定性，改善眼表微环境[4]。本研究利用随机双盲对照法将绷带型角膜接触镜及0.3%玻璃酸钠滴眼液联合应用于翼状胬肉手术后，观察术后患者视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、角膜刺激症状、角膜上皮愈合情况，研究绷带型角膜接触镜及玻璃酸钠类人工泪液在翼状胬肉术后的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年7月至2020年12月在成都医学院第一附属医院眼科住院行翼状胬肉切除合并角膜缘干细胞移植手术的患者258例(共计258只眼，均为单眼发病)作为研究对象，随机分为A、B、C 3组，每组86例(86只眼)。纳入标准: 1)患者均为单眼原发性翼状胬肉；2)胬肉均在静止期，均为鼻侧侵入角膜缘3～6 mm，面积均>1个象限，≤2个象限，3组间翼状胬肉面积差异均无统计学意义(P>0.05)；3)眼部未行手术治疗且无眼部外伤史，无角膜接触镜佩戴史。排除标准: 1)眼部有重度干眼、慢性泪囊炎、眼内感染、青光眼等其他疾病;全身有过敏反应、糖尿病、全身免疫系统疾病或精神类疾病等；2)术后不能坚持配戴绷带镜,或产生严重不适; 3)存在其他影响研究效果的因素等。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者及家属均知情并签署知情同意书。3组患者的性别、眼别、年龄、职业等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

术前常规行视力、裂隙灯、眼压及眼前节照相等眼科检查，术前2 d局部予以盐酸左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥)4次/d滴术眼，手术均由同一术者进行，手术步骤如下： 盐酸奥布卡因滴眼液(倍络喜)表面麻醉术眼，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因0.5 mL于胬肉颈部及周围做结膜下浸润麻醉，麻醉成功后自胬肉颈部剪开，有齿镊向头端完整撕除角膜上增生组织，分离结膜与胬肉组织，剪除胬肉所有结膜下组织直至泪阜处，暴露巩膜区烧灼止血，测量巩膜暴露区域大小，取颞上方对应同等大小的带角膜缘干细胞的结膜瓣，尽量取薄层结膜组织，且务必分离至角膜缘1 mm处，将植片对应移植至巩膜缺损区，用10-0非吸收线将上下两端角膜缘对位间断缝合各1针，再对位缝合6针将植片平整缝合固定于巩膜暴露区，注意植片边缘是否卷曲隆起，线头保留3～4 mm，尽量不触及角膜，缝合完毕后立即给予B、C组佩戴绷带型角膜接触镜(博士伦1片装，28 d连续佩戴型，含水量36%，透氧度110，直径14.0 mm)，3组均予以结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊)，敷料包扎固定后送回病房。次日晨起拆除纱布后局部用药，A、B组均予盐酸左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥)4次/d，C组予盐酸左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥)4次/d+0.3%玻璃酸钠滴眼液(爱丽0.3)4次/d，3组均于术后5 d加用氟美童滴眼液(有效成分为0.05%氟米龙)4次/d，术后7 d取出绷带型角膜接触镜，14 d拆除伤口缝线,术后第2天拆除纱布后常规行每日视力检查、眼压测量、裂隙灯检查等。

1.3 观察指标

1)采用VAS评估患者术后1、2、5 d术眼疼痛程度，用数字0～10表示疼痛程度，0代表无痛感，1～3代表轻度疼痛(疼痛但不影响睡眠)，4～6代表中度疼痛(稍影响睡眠)，7～9代表重度疼痛(明显影响睡眠，不能入睡或痛醒)，10代表剧痛(严重影响日常生活，不能忍受)。2)将角膜刺激症状(包括畏光流泪及异物感)根据患者感知程度分为4级并评分：0级为无明显不适感(0分)，偶有异物感(1分)；1级为轻度异物感(1分)，偶有畏光流泪(1分)；2级为中度异物感(2分)并伴随畏光流泪，可自行睁眼(2分)；3级为重度异物感伴(3分)随明显畏光流泪，不能自行睁眼(3分)。3)角膜上皮愈合情况通过荧光素钠染色评估，术后1、2、5 d晨起将接触镜取出，浸泡于生理盐水中，术眼予以荧光素钠染色，将角膜分为4个象限，每个象限根据染色程度评为0～3分：无染色0分，少量散在点状染色1分，中等量点状染色并小片融合2分，大量点状染色并明显片状融合3分，统计4个象限为角膜染色评分，评分越低表示角膜上皮愈合越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组术后各时间点VAS评分比较

3组各时间点VAS评分比较，差异均有统计学意义，B组及C组各时间点的VAS评分均较A组低，差异有统计学意义(P<0.05)；C组各时间点VAS评分均较B组低，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 3组术后各时间点VAS评分比较(分，

2.2 3组术后各时间点角膜刺激症状比较

3组各时间点角膜刺激症状比较差异均有统计学意义，B组及C组各时间点的角膜刺激症状均较A组低，差异有统计学意义(P<0.05)；C组各时间点的角膜刺激症状均较B组低，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 3组术后各时间点角膜刺激症状情况比较

2.3 3组术后各时间点角膜上皮愈合情况

术后1、2 d 3组角膜上皮染色评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)；术后1、2 d患者角膜上皮染色评分B、C组均较A组低，C组较B组低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后5 d 3组角膜上皮染色评分比较差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 3组术后各时间点角膜上皮愈合情况比较(分，

3 讨论

翼状胬肉是临床上常见的眼表疾病，常与紫外线辐射、风沙烟雾刺激等有关，多见于户外劳动者。发生机制为角膜缘上皮干细胞屏障被破坏，造成结膜变性增生并伴随新生血管侵入角膜[5]。手术切除是目前最常用并有效的治疗方法，其中翼状胬肉切除合并角膜缘干细胞移植手术，因能恢复正常角膜缘上皮结构，阻止变性的结膜及新生血管长入，且术后复发率低成为目前临床首选，但因术中切除胬肉组织导致角膜上皮及浅层被破坏，不仅会引起眼表微环境异常，破坏泪膜稳定性，且角膜三叉神经感觉末梢大量暴露，术后缝线刺激和睑缘摩擦，均会导致术后患者有明显疼痛感及畏光流泪刺激感，降低患者生活质量。术后尽快修复角膜创伤、改善眼表微环境对提高患者术后舒适度非常重要。

玻璃酸钠是由 N-乙酰葡萄糖醛酸反复交替形成的一种高分子黏多糖体物质，一般以钠盐的形式存在于脊椎动物中。人类的泪液中本身存在着天然玻璃酸钠成分，主要由角膜上皮细胞合成产生，玻璃酸钠分子中含有大量羟基和羧基，能与泪液中的水离子形成氢键结合大量水分；同时玻璃酸钠与泪液中的纤维连接蛋白共同作用能增加泪膜的稳定性，维持眼表微环境的稳态。翼状胬肉术后角膜上皮受到一定损伤，正常的眼表微环境被破坏，泪液中天然的玻璃酸钠产生减少，均会加重术后炎症和患者眼部不适。目前玻璃酸钠人工合成制剂广泛应用于干眼症等眼表疾病中，在翼状胬肉术后的使用也有部分研究[6]。玻璃酸钠滴眼液与天然泪液成分相似，具有良好的黏滞性和伸缩性，生物耐受性佳[7]，黏附于角膜可在角膜上形成一层黏性湿性保护膜，提高泪膜生物稳定性，延长泪膜破裂时间，改善眼表微环境[8]；同时玻璃酸钠可稀释术后创伤性炎症释放的各种炎症介质，减轻眼表炎症反应，还可促进角膜上皮细胞迁移爬行，促进上皮细胞排列整齐，加快伤口愈合及角膜恢复。本研究结果显示，术后使用0.3%玻璃酸钠滴眼液的B组和C组在各个时间点的VAS评分和角膜刺激症状均较A组低，这表明术后及时应用玻璃酸钠滴眼液可减轻患者的不适症状，尤其高浓度的玻璃酸钠因其分子间缠绕紧密，黏滞性相对较高，故可与泪液纤维连接蛋白紧密结合，稳定持久覆盖在暴露损伤的角膜神经纤维上，缓冲睑缘摩擦带来的机械性刺激感。本研究显示，术后1、2 d患者角膜上皮愈合情况C组较A、B组好，这表明高浓度的玻璃酸钠滴眼液，可有效促进角膜上皮的修复，加快上皮愈合时间，尽早修复眼表微环境，这与王素常等[9]研究结果一致。

绷带型角膜接触镜是由高透氧性硅水凝胶材料制成，其特性为含水量大、透氧性高、厚度薄且直径较长，不仅可完全覆盖角膜并遮住角膜缘处的手术切口，且不会造成角膜组织缺氧而引起组织水肿、结膜充血及炎症反应等不良现象[10]。本研究结果显示，术后佩戴绷带型角膜接触镜的B、C组在术后各时间点的VAS评分和角膜刺激症状均较A组低，原因为绷带型角膜接触镜可机械性将角膜上皮创面与睑结膜面阻隔，使得角膜上皮创面不必受到眼睑运动时睑缘的摩擦影响而引起神经性疼痛，直接减轻角膜刺激症状，这一结果在其他研究[11]中已有证实；同时绷带型角膜接触镜可与角膜上皮创面之间形成一个泪液完全填充的密闭空间，给角膜上皮修复提供相对安静稳定的眼表微环境；此外绷带型角膜接触镜不仅可为上皮细胞移行生长提供支架引导作用，还因其本身良好的亲水性和穿透性可有效提高药物在眼表的停留时间，增强药物效应。由此可见，翼状胬肉术后使用绷带型角膜塑形镜，可明显降低患者不适感并促进角膜上皮创面修复。但亦有研究[12]认为，绷带型角膜接触镜可能会为菌群提供黏附和繁殖场所，增加术后感染的机会，且因取戴麻烦并不利于术后有效观察角膜荧光素染色情况及上皮愈合情况，故术后需佩戴时间、摘镜时机还需进一步探讨。临床应用中应做好患者宣教，虽不必频繁更换镜片，但出现眼红、眼痛或分泌物增多等不适感时应及时就诊。

本研究通过观察翼状胬肉术后联合使用绷带型角膜塑形镜及玻璃酸钠的效果，证实二者在翼状胬肉切除术后可有效减轻术后不适反应，改善眼表微环境，促进角膜上皮修复，二者联合应用可互相协作，进一步发挥作用。原因可能为玻璃酸钠有非牛顿流体特性且延展性好，可较长时间均匀附着于镜片下，延长药物作用时间；同时绷带型角膜塑形镜的硅凝胶质地可对滴眼液进行吸收、储存，保持局部药物的持续浓度。但由于设备有限，无法在共聚焦显微镜下观察角膜上皮受损神经纤维的改变，对于绷带镜和玻璃酸钠促进神经纤维修复的机制还需进一步研究；同时由于样本量不大、术后观察时间较短，且翼状胬肉术后常引起眼表术源性干眼症状，对于玻璃酸钠滴眼液的使用时间长短、频次等，还需更持久、深入的观察考量。

综上所述，翼状胬肉术后早期积极使用绷带型角膜塑形镜联合玻璃酸钠滴眼液，可有效减轻术后刺激症状及眼表炎症，促进角膜修复。