乡村振兴背景下农村长期护理保险发展分析
——基于ISM的影响因素研究

黄康乐，李红艳，陈子微，朱敏

上海工程技术大学管理学院，上海 201620

随着全球范围内老龄化速度加快发展，老龄化社会中老人的护理问题开始凸显。2020年国家医保局同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》[1]，最新试点名单显示参加长期护理保险的城市已上升到49个，试点城市数量增长了2.3倍。在这些试点城市中，仅有6个城市将农村划入长期护理保险的保障范围。长期护理保险作为一种社会保险能够缓解农村养老服务和资金的短缺，逐步缩小城乡养老服务差距。本文在农村地区老人对长期护理保险需求基础上，探究长期护理保险发展的制约点，提出促进农村长期护理保险发展的合理建议，为基本公共服务的均等化和乡村振兴起到促进作用。

1 研究方法与数据

1.1 资料来源

通过对农村长期护理保险进行文献研究的基础上，初步确定农村长期护理保险发展的制约因素，在查找相关文献的基础上最终筛选出制约因素。

1.2 指标选取

本文采用调查问卷的方法进行数据收集，最初联系并接触了15位专家，但是在与他们频繁互动之后，只有8位专家参与了本研究。这些专家包括该领域不同院校的资深教授、研究员以及在长期护理保险试点地区的一线工作人员。本次调查分别由调查问卷和访谈构成。调查问卷包括：第一部分调查对象的基本信息，第二部分探究影响农村长期护理保险发展两两因素之间的相互关系，专家需要在影响、被影响、相互影响、独立这四个选项中做出选择，每位被调查者填写此部分之前都需要仔细阅读问卷因素表中的因素定义描述，以确保数据的可靠性。

1.3 研究方法

ISM(解释结构模型)是一个交互式结构学习系统，其中一组直接或间接链接因素被安排到一个完整的方法模型中。生成的模型以直观的图形和陈述形式显示了因素的系统排名。ISM模型使用专家的知识和经验将复杂的系统分解为许多子系统(因素)，并形成多层次结构的模型。该模型对非常复杂的系统的要素施加了相对的方向和等级，从而为决策者提供了明确的指导[2-3]。本文使用Excel软件进行建模。

本文的ISM建模步骤包括以下7步：①确定影响因素。②分析各因素间相互关系。③建立邻接矩阵A。④根据邻接矩阵计算可达矩阵M。⑤将可达性矩阵划分为不同层级。⑥根据可达性矩阵中的关联，通过删除传递链接来绘制有向图。⑦将生成的有向图转换为ISM。

2 结果

2.1 确定影响因素

为了能够准确识别影响农村长期护理保险发展的因素，本文通过文献梳理的方式进行研究。通过文献梳理，本文发现虽然文献中农村长期护理保险发展的阻碍因素有所差别，但仍有共通之处。为了保证识别的因素全面且典型，本文按照在不同文献中出现2次及以上的经验原则确定了参保人贫困、农村人均收入、付出-回报关系等9个影响因素，见表1。

表1 制约因素分类表

2.2 建立解释结构模型

2.2.1 建立邻接矩阵 将农村长期护理保险发展的制约因素视作一个系统，它包括了Si(i=1,2,…,9)等9个组成因素。本文通过调查问卷的形式获得8位专家对因素间影响关系的判别，在此基础上构建邻接矩阵A=[aij]，通过邻接矩阵表示各因素间的直接关系。若矩阵A中的因素aij若为1，则代表因素Si对Sj有影响；若A中的因素aij若为0，则代表因素Si对Sj无影响。

表2 农村长期护理保险制约因素的邻接矩阵A

2.2.2 建立可达矩阵 通过可达矩阵M，表示一个因素是否能与另外一个因素建立“联系”，反映了影响因素之间存在的间接关系。本文使用Excel软件进行计算后得出K=2满足条件，得到可达矩阵M。

表3 农村长期护理保险制约因素的可达矩阵M

2.2.3 将可达矩阵划分不同层级 对可达矩阵M的层级划分是为了进一步确定影响农村长期护理保险发展制约因素的各个因素间的影响关系与程度。在可达矩阵中，可达集表示Si能够到达的因素集合，由Si行中的所有矩阵元素为1的列对应的元素组成；先行集表示能够到达Si的因素集合，由Si列的所有矩阵元素为1的行对应的元素组成。最高级元素集指除了本身不能到达其他元素的元素集合。首先根据可达集(Si)∩先行集(Si)=R(Si)确定位于ISM顶层的最高级因素，然后将之前得到的所有最高级因素从可达矩阵中去除，再从新矩阵中通过相同的方式找出最高级因素，依次类推直到所有因素都被分层。如表4所示，第一层的最高级因素为S3、S4、S5、S6和S9；第二层的最高级因素为S1；第三层的最高级因素为S2和S8；第四层的最高级因素为S7。

表4 农村长期护理保险制约因素层级结构

2.2.4 绘制ISM模型与分析 对可达矩阵中的因素按之前得出的分层顺序重新排序可得参考矩阵，如表5所示，从参考矩阵中可以直接看出各因素所在的层级位置以及因素间的影响关系，可得最终绘制的 ISM 模型如图 1 所示。图 1 是本研究得到的农村长期护理保险发展制约因素解释结构模型，该模型是一个四级有向层级结构模型，箭尾指向的因素对箭头指向的因素有直接影响。根据 ISM 模型对影响因素的划分，将不同层级的因素分为 3 组，即直接因素、间接因素和深层因素。

表5 参考矩阵

由图 1 可知，处于模型底层的深层因素是受教育程度(S7)。处于底层的因素属于系统中的决定性因素，直接或间接对上层因素产生影响，是农村长期护理保险实施中应当重点关注的关键制约因素。第二、三层的因素在模型中起传递作用，是影响农村长期护理保险实施的间接因素，间接因素无法直接影响系统目标，但其对直接因素起着推动作用将下层的驱动影响传递至上层因素。处于模型中间层(2～3层)的因素共有3个：参保人贫困(S1)、农村人均收入(S2)和相关疾病认识(S8)。处于模型顶层的因素有医保可划拨资金(S3)、付出-回报关系(S4)、筹资渠道(S5)、护理服务供方数量(S6)和生活质量(S9)5个因素是系统中的直接影响因素，是进行目标管理和控制的最终目标。

图1 ISM模型结构图

3 讨论与建议

3.1 提高农村老人社会养老的认知水平，促进农村长期护理保险发展

农村老人受教育水平偏低，获取信息的渠道单一，叠加数字技术的发展加剧了他们信息获取的鸿沟。因此开展晚年生活相关知识的科普宣讲活动能够帮助老人拉近与新时代的距离。第一，进行疾病预防与健康保健知识的宣讲。帮助老人了解身体健康状况开展健康自测活动，学习护理与合理膳食相关知识。第二，进行社会养老相关理念和长期护理保险的宣传活动。通过在乡村文化活动中心播放相关宣传影片和养老知识答疑等不同形式活动来宣传社会养老知识。培养农村老人社会养老的意识，使其充分认识到长期护理保险对于应对老人护理风险的作用。

3.2 发展自助-互助多元主体参与模式，对接全面推进乡村振兴的人才需求

推广政府组织村民参与运营的自助-互助型多元主体参与模式[12]。自助-互助模式以自管自治、互助互爱、盘活资源、老有所为等特征，为农村老人营造有意义、有尊严的老年生活共同体，展现其自我价值，减轻了家庭负担，同时还节约了政府的财政支出，也达到了良好的社会效益，实现社会、政府、家庭和个人四个维度的共赢[13]。应通过政府组织、村委主办、互助服务等推动老人主动参与共建农村长期护理保险。建立人才吸引策略，通过政府和社会组织的力量培育农村长期护理保险本土人才[14]，编制适合回乡人员投资和建设的农村长期护理保险配套产业项目吸引人才，推进乡风文明建设养育人才。既为农村长期护理保险发展提供人员保障，也助力全面推进乡村振兴战略的人才需求[15]。

3.3 加强长期护理保险自身建设，确保在农村地区的可持续发展

第一，目前仅有极少数农村地区处于长期护理保险的试点范围内，导致农村长期护理保险发展经验不足，政府应给出相应的优惠政策支持农村长期护理保险的发展。第二，目前试点地区的长期护理保险运行资金大部分由医疗保险基金划拨形成，但城乡居民医疗保险筹资水平较低，可划转资金有限，应建立可持续的筹资渠道。第三，目前长期护理保险的支持体系还未完善，为减轻农村长期护理保险发展的阻力，建议把社会资源纳入农村经济发展的总体布局，促进政府和社会资本的互补优势[16]，各级政府因地制宜制定符合当地特色[17]的农村地区长期护理保险发展支持体系。

综上所述，农村长期护理保险发展在硬件和软件上均存在短板，深层次原因是农村经济社会发展水平偏低。在全面推进乡村振兴战略的背景下，以农村长期护理保险为代表的公共服务水平的提升和乡村资源进一步盘活，将会促进农村全面发展。

利益冲突无