湿润烧伤膏联合超声清创治疗低位单纯性肛瘘术后创面临床观察

李彩霜，潘 姣，刘明鑫，尚锦秀

(1.湖北中医药大学 中医临床学院，湖北 武汉 430065；2.湖北省中医院 肛肠科，湖北 武汉 430065)

肛门直肠瘘是指肛管或肛门直肠部与肛周皮肤相通的一种瘘管[1]，简称肛瘘，中医学称之为肛漏、痔漏等。典型的肛瘘一般是由外口、内口及瘘管组成，部分患者可不见外口。由多种病理因素导致的肛瘘是肛肠科常见的疾病之一，各年龄段均可能发病，但以20～40岁青壮年多见，近年来婴幼儿的发病比例亦逐年升高，男女比例为(5～6∶1)[2]。本病手术治疗的关键在于正确找到并消灭内口，完整切除瘘管，并保持创面引流通畅，肛瘘手术过程中不可避免会损伤局部皮肤与周围组织，故还须考虑保护肛门括约肌功能。创面疼痛程度、感染情况及愈合时间与术后换药关联紧密，若换药不彻底则可能出现假性愈合，从而增加二次手术的风险，严重影响患者生活质量。本研究对湿润烧伤膏联合超声清创治疗与龙珠软膏联合超声清创的治疗效果进行对比，比较两组治疗后创面疼痛情况、创面愈合时间及临床总有效率，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集湖北省中医院肛肠科2018年2月-2020年6月被诊断为低位单纯性肛瘘的患者120例，按照随机数字表法分为试验组与对照组，各60例。其中，试验组男46例，女14 例，年龄20～50岁，平均年龄(35.21±8.91)岁；对照组男50例，女10例，年龄21～48岁，平均年龄(33.40±7.25)岁；两组患者性别比较采用χ2检验(χ2=0.833，P=0.361)，两组年龄比较使用t检验(t=1.224，P=0.223)。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经湖北省中医院伦理委员会批准，且所有参加试验的患者及其家属均签署了知情同意书。

1.2 纳入标准

①符合国家中医药管理局行业标准及中华中医药学会肛肠分会诊断标准分类[2]；②有肛周疼痛、流脓、瘙痒等症状反复发作者[3]，病灶有外口、瘘管、内口等；③均为低位单纯性肛瘘切除术术后；④患者年龄为20～50岁；⑤平素排便规律，1～2 d/次；⑥签署知情同意书及配合度高者。

1.3 排除标准

①患有心脑血管疾病、肝肾功能受损及合并其他重要脏器损伤者；②合并克罗恩病等炎性肠病、肿瘤等肠道器质性病变者；③有严重皮肤过敏病史，尤其有对本次研究所用药物过敏病史者；④育龄期妇女；⑤未成年患者。

2 方法

2.1 治疗方法

参与临床试验的患者均在椎管内麻醉下行肛瘘切除术，术后第2天起先予以超声清创治疗仪(深圳普门科技股份有限公司)进行创面清洗，然后再行换药处理。试验组统一使用由汕头市美宝制药有限公司生产的湿润烧伤膏(规格：40 g；国药准字Z20000004)，对照组统一使用由马应龙药业集团股份有限公司生产的龙珠软膏(规格：10 g；Z10950017)，均外敷于肛瘘术后创面，具体用量根据患者创面大小而定。

操作流程：操作前告知患者换药目的、超声清创治疗仪用途及换药过程中可能出现的情况，缓解患者紧张及焦虑情绪，提高依从性。第1步：将500 mL 0.9% NaCl输液袋插针后置于仪器侧方的输液架上；第2步：用扳手将超声清创刀头装入高压冲洗手柄，接通超声清创治疗仪电源开关，确定水量调旋按钮已打开；第3步：选择超声液路及调整适宜功率，清创刀头置于患者创面之上，距离控制在1～3 cm，超声清创刀头与创面保持45°，按“开始”键或脚踏取右侧冲洗键踩压。清创过程中根据创面大小、创面坏死组织及分泌物的多少选择清创时间、功率大小。操作过程中，刀头温度偏高，注意勿接触患者创面及正常皮肤，避免引起局部烫伤。清创完毕后予以湿润烧伤膏或龙珠软膏均匀涂擦于创面，厚约0.2～0.3 cm，予以纱布覆盖并包扎，嘱患者换药后4 h内控制排便。

2.2 观察指标

2.2.1 疼痛评分 疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)[4]，结合临床实际情况，按疼痛强度分为4级：①无疼痛，计0分；②轻度疼痛：可耐受，不影响日常活动，计1～3分；③中度疼痛：疼痛较重，影响睡眠及日常活动，计4～6分；④重度疼痛：痛感剧烈，坐卧难安，不能耐受，计7～10分。

2.2.2 创面愈合时间 从术后1 d起，观察创面基底部及表皮生长情况，并如实记录创面自基底部逐渐愈合时间。

2.2.3 临床疗效 疗效评定标准：参照国家中医药管理局医政司制定的《中医病症诊断疗效标准》[5]，结合临床，术后换药1月后进行疗效评估。①痊愈：创面完全由上皮组织所覆盖，基底部未见假性愈合、渗血渗液等，愈合率为100%；②显效：创面肉芽组织新鲜，色鲜红，无异常增生肉芽组织，75%≤愈合率≤100%；③有效：创面肉芽组织生长缓慢，但较新鲜，色淡红，25%≤愈合率≤75%；④无效：创面脓液等分泌物增多，肉芽组织色泽晦暗，创缘白皮生长缓慢，愈合率<25%。

2.3 统计学方法

运用SPSS 23.0软件将所得数据进行统计学分析，连续型变量采用(¯x±s)，计数资料采用χ2检验，用例(%)表示；两组术后数据比较采用两独立样本t检验。若P<0.05，表示差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组术后疼痛评分比较

试验组与对照组术后1 d创面疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后3 d、7 d、14 d疼痛评分差异具有统计学意义(P<0.05)。且两组患者组术后疼痛评分均与时间成反比关系，表明湿润烧伤膏联合超声清创治疗与用龙珠软膏联合超声清创治疗均有利于缓解患者的疼痛症状。见表1。

表1 两组术后疼痛评分 (分，

3.2 两组创面愈合时间

经治疗后，试验组创面愈合时间(31.51±3.01)d，对照组创面愈合时间(35.95±3.80)d，两组创面愈合时间相比较，经独立样本t检验处理，t=-7.075，P=0.000<0.05，差异具有统计学意义(P<0.05)。表明湿润烧伤膏联合超声清创治疗可有效缩短低位单纯性肛瘘术后患者的创面愈合时间。

3.3 两组疗效比较

两组换药1月后疗效比较，试验组治疗总有效率为95%，对照组治疗总有效率为86.6%，差异具有统计学意义(P<0.05)。表明湿润烧伤膏联合超声清创疗效优于用龙珠软膏联合超声清创治疗。

表2 两组疗效比较 (n)

4 讨论

低位单纯性肛瘘属中医学“肛漏”范畴，是一种常见肛瘘类型，仅有1条经过肛管直肠环以下的瘘管，病灶内口一般在肛隐窝附近。由于肛门功能的特殊性，病变部位易受粪便的刺激及压迫，患者自然痊愈极少，因此外科手术仍是治愈该病的唯一方法，但由于术后伤口疼痛及创面愈合时间长，部分患者常拒绝手术治疗，而因此耽误病情，故减轻患者术后疼痛，缩短术后创面愈合时间则为当前亟待解决的问题。中医学认为肛瘘手术创面是外界器具切割所致，局部皮肤及经络受损，血液运行不畅，邪气留恋，血败肉腐，此乃“不通则痛”之病机，因此术后疼痛及创面愈合时间长的病因病机已明[6-7]。中医学治疗疮疡疾病历史悠久，现代研究[8]亦表明，中药外敷等中医特色护理可降低术后疼痛程度，缩短患者在院时间，提高患者的生活质量。其中，膏药外敷法被广泛应用于疮疡疾病治疗，临床疗效显著。如《外科启玄·明疮疡宜贴膏药论》记载：“肌肉未生……将膏药贴之则偎脓长肉，风邪不能侵内……”，湿润烧伤膏主要由黄连、黄芩、黄柏、地龙、罂粟壳等药物制成。黄连、黄芩、黄柏清热解毒，燥湿敛疮，祛腐生肌，三药配合运用可祛除湿邪，有效减少创面分泌液。中药药理学表明，黄连含小檗碱、黄连碱等化学成分，抗菌、抗炎等作用明显，其抗菌作用主要是通过破坏菌体蛋白质形成，抑制细菌核酸复制转录，进而阻止细胞分裂及外排泵的功能[9]。地龙具有活血化瘀的有效成分，可促进术后创面血液循环，从而减少分泌液渗出，改善肉芽组织生长环境，且可使胶原纤维生长的速度倍增，促进术后创面愈合[10]。罂粟壳含有罂粟碱等多种生物碱，镇痛效果极佳。根据相关文献报道[11]，湿润烧伤膏是一种复合型油状膏药，对创面有较好的屏障作用，可阻止细菌进一步侵入，且可稳定细胞内环境，使损伤细胞的超微病理结构得以改善，干细胞在原位持续分裂再生主要通过调控MAPKK、c-myc mRNA的传导信号通路，从而有效促进创面局部微循环。湿润烧伤膏对成纤维细胞的分化与增殖具有双向作用，通过抑制成纤维细胞的分化与增值防止胶原蛋白黏多糖过量合成，促使创面修复生长，瘢痕组织形成减少可避免创面瘢痕挛缩[12]，在一定程度上可预防肛门狭窄的发生。

超声清创仪是一种新型换药仪器，其机制主要是通过超声能量传导，与感染组织之间产生空化效应[13]，将创面的细菌、坏死组织、脓液等去除，并通过机械振动促进局部慢性伤口的组织修复，同时在微射流作用下，达到修复伤口的目的。与传统换药相比，前者可减少对患者创面刺激，患者耐受度更高，且清创更彻底。本研究中将湿润烧伤膏联合超声清创治疗与用龙珠软膏联合超声清创治疗进行对比，结果表明前者治疗肛瘘术后创面愈合时间为(31.51±3.01)d，优于龙珠软膏联合超声清创治疗肛瘘术后创面愈合时间(35.95±3.80)d，故湿润烧伤膏联合超声清创治疗肛瘘术后创面的效果更佳。

综上，湿润烧伤膏联合超声清创治疗肛瘘术后创面，可减缓疼痛，有效促进创面局部血液循环，缩短创面愈合时间，减少患者痛苦，临床疗效显著，值得进一步推广。