徒手冲击疗法辅助治疗中风后偏瘫上肢痉挛临床研究

孙 伟，胡金鲁，谢 辉，徐朝辉，方稳波

(郴州市第一人民医院，湖南 郴州 423000)

中风是常见的血管性疾病，痉挛是中风后常见的并发症，表现为张力增高、肌力减退及各种运动控制和协调能力障碍等，是造成运动功能障碍的主要原因之一[1]。国外报道中风后痉挛的发生率为17%～39%[2]。约有40%的痉挛可发生于上肢，仅4%的痉挛单纯发生于下肢[3]。在日常生活活动中，除移动性活动外，80%以上的功能活动均依赖于上肢完成，因此中风后上肢痉挛将直接影响患者的生活功能。上肢痉挛恢复慢于下肢，不仅打击患者的信心和治疗师的耐心，也给患者造成身心折磨，加重患者家庭和社会经济负担[4]。目前痉挛的治疗方法有限，全身药物治疗和肉毒素局部注射是临床常用方法，但副反应大、价格昂贵，常规康复训练、中医针灸等是安全性高、适应性广的方法，但疗程较长[5]。徒手冲击疗法[6-7]是结合中医理论及现代康复理论，利用快速外周等冲击，调节其张力失衡、提高感觉功能的康复治疗技术。笔者采用徒手冲击疗法结合常规康复治疗医治中风后上肢痉挛患者，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年6月-2019年12月在湖南省郴州市第一人民医院(西院康复科)治疗的60例中风后上肢痉挛患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为观察组(A)和对照组(B)各30例，A组有1例患者中途退出，B组有2例患者退出。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表 1 两组患者临床资料比较 (n)

1.2 诊断标准

诊断规范参照《中国脑血管病防治指南》[8],脑梗塞：①无明显诱因发病，多在凌晨及安静状态下起病，常在数小时或几天内到达高峰；②以局部神经功能损伤症状最为典型，如偏瘫侧感觉、运动障碍言语功能障碍等，可伴有头痛、头晕、昏迷等现象；③影像检查以头部CT及MRI为主。脑出血：①起病较急，临床表现有典型的脑膜刺激征，头痛、呕吐等症状；②影像学检查头颅CT可准确、清楚地显示脑出血的部位、出血量等。

1.3 纳入标准

①符合以上诊断标准；②初次发病且病程在1～3个月内者；③改良Ashworth评定患侧上肢肌张力为1级～3级；④年龄35～65岁，性别不限；⑤病情稳定，无意识障碍等；⑥自愿参与并配合者。

1.4 排除及剔除标准

①再次发病者，或不配合及未能按计划执行者；②试验中发生重大不良反应甚至死亡者；③合并其他精神类疾病等；④病情不稳定，有恶性肿瘤或出血倾向等；⑤服用其他抗痉挛药物者。

1.5 治疗方法

A组：徒手冲击疗法联合常规康复治疗。徒手冲击疗法：体位：仰卧位及健侧卧位，治疗方法：①放松与评估，通过与健侧观察对比，了解患侧上肢的基本情况，对肩胛骨、肩、肘、腕关节处的肌腱给予适量的推、按、揉，充分放松患者的部分肌肉张力促进血液循环；②以人体解剖学、力学等为机理，对患侧上肢的肩、肘、腕关节进行徒手冲击，治疗师借助自己的身体或手被动伸直患侧肘关节，使腕关节背伸并固定，在肩外展及前屈的不同角度下治疗师用另一只手握空心拳的小鱼际冲击患者的掌根部，使冲击力度传递到腕、肘、肩关节，纠正生物力线，调节张力平衡、刺激本体感觉恢复；③不同肩外展及前屈角度下屈肘，治疗师用身体固定上肢，徒手冲击肘关节；④固定近端，徒手冲击患侧肩关节周围及肩胛骨内、外侧缘；⑤冲击力度根据患者情况分为三级，Ⅰ级：治疗师在关节活动的初始范围，节律性地以轻度力度徒手冲击，以患者轻度疼痛为度，适合肌张力为1级的患者；Ⅱ级：治疗师在关节活动容许的活动范围之间，选择性的角度，做节律性的中等力度徒手冲击，但不做关节起始端和终末端，以患者中度疼痛为度，适合肌张力为1～2级的患者；Ⅲ级：同Ⅱ级操作，但是力度加大，重度疼痛但仍能耐受，适合肌张力3级的患者；⑥根据病情、身体状况等控制频率为120～180次/min，每个部位冲击10～20 s，重复3次。常规康复治疗：包括临床治疗与康复技术。临床治疗：给予神经内科基础治疗及对症处理，控制血压、血糖、血脂，改善血运等。康复技术：①偏瘫训练，采用Bobath技术，以一对一模式进行训练，充分活动患者各关节，维持其关节活动度，并适当给予关节肌肉的牵拉、按摩放松，抑制异常模式，促进正常模式等，30 min/次；②物理因子治疗：采用低频小脑电刺激，20 min/次；③针灸治疗，患侧取肩髃、臂臑、曲池、偏历、外关、合谷等穴位，平补平泻手法治疗，30 min/次。

B组：常规康复治疗同A组中的常规康复治疗方法，不加徒手冲击疗法治疗。

A、B组均每日1次，每周6次，共治疗4周，治疗结束后统计相关数据。

1.6 观察指标

上肢痉挛程度评分：采用改良Ashworth量表(Modified ashworth scale，MAS)，分为6个等级，计分方法：0分即0级肌张力正常；1分即1级肌张力稍增高；1.5分即1+级肌张力轻微增加；2分即2级肌张力明显增加；3分即3级肌张力重度增加，活动存在困难；4分即4级僵硬，不能活动。分值越高表明痉挛越严重。

上肢运动功能评分：采用简式Fugl-Meyer上肢运动功能评分法(FMA)，对上肢的肩、肘、腕、手指关节活动功能进行评定，各项目有0分、1分、2分，总计66分，分值越低表示上肢功能越差。

1.7 疗效判定标准

显效：MAS评级降低至0级或2个等级以上，FMA≥46分；有效：MAS评级只降低2个等级，36分≤FMA<46分；改善：MAS评级只降低1个等级，26分≤FMA<36分；无效：MAS评级无改变，甚至等级增高，FMA<26分。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后上肢痉挛(MAS)评分比较

组内相比，A组患者治疗前后比较差异有统计学意义(Z=-4.90，P<0.01)，B组患者治疗前后比较差异有统计学意义(Z=-4.90，P<0.01)；组间相比，两组患者治疗前比较差异无统计学意义(Z=-0.34，P>0.05)，治疗后比较差异有统计学意义(Z=2.04，P<0.05)。见表2。

表 2 两组患者治疗前后上肢痉挛评分比较 分)

2.2 两组患者治疗前后上肢运动功能(FMA)评分比较

组内相比，A组患者治疗前后相比差异有统计学意义(Z=4.80，P<0.01)，B组患者治疗前后相比差异有统计学意义(t=-15.14，P<0.01)；组间相比，两组患者治疗前相比差异无统计学意义(t=-0.76，P>0.05)，治疗后相比差异有统计学意义(t=3.74，P<0.01)。见表3。

表 3 两组患者治疗前后上肢运动功能评分比较 分)

2.3 两组患者临床疗效比较

治疗后，两组患者总有效率比较，差异无统计学意义(χ2=0.23，P=0.36>0.05)，两组患者愈显率比较，差异有统计学意义(χ2=7.82，P=0.00<0.01)。见表4。

表 4 两组患者临床疗效比较 (n)

3 讨论

“中风”始于《黄帝内经》，成型于《金匮要略》。中风后痉挛在中医中属“筋病”范畴。《灵枢·刺节真邪》云：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”，是指筋络拘紧，痉挛疼痛。西医认为，中风后痉挛是大脑中枢神经受到抑制，脊髓和脑干反射性亢进，使张力增高的现象，是中风后患者恢复中的一个过程，及时有效地选择合理治疗方案，可较好地改善患者肢体功能和预后，提高患者生活质量。

对于中风后上肢痉挛，临床以常规康复治疗为主，必要时联合药物治疗降低上肢肌张力，而本研究通过比较分析得出，接受治疗后两种方法均有效，均能改善患者肌张力与上肢功能(P<0.01)；两组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组愈显率比较，差异有显著统计学意义(P<0.01)；MAS、FMA评分比较，观察组均优于对照组(P<0.01)，再次证明了常规康复治疗对于中风后上肢痉挛的改善是有意义的，但结合徒手冲击疗法更能改善患者症状，降低上肢肌张力，提高上肢功能和生活质量。

中风是康复科优势病种，我院康复科经过长期临床实践，认为中风后上肢痉挛，除了上运动神经元损伤等原因之外，还包括肌肉、神经、肌腱、骨关节及之间的生物力学、力线失衡等问题，并结合中医理论，认为上肢痉挛属于经络痹阻、阴阳失调，如《难经二十九难》曰：“阴踐为病，阳缓而阴急，阳踐为病，阴缓而阳急”，说明阴阳失衡是本病的关键。徒手冲击疗法通过应力刺激、功能转化以调整上肢筋脉骨等张力与力线结构，并疏通上肢经络气血、阴阳平衡等，使肢体得阳气而温煦上肢肌肉，从而改善上肢肌张力，提高上肢功能。

从中医整体分析，“骨为干”起支撑杠杆作用，“筋为刚”起连络关节的功能，“肉为墙”保护筋骨与缓冲作用，三者协调运作产生功能活动，中风后上肢痉挛，其原因是上运动神经元对下运动神经元的抑制程度减弱或消失，丧失对骨骼神经肌肉的支配，徒手冲击疗法则通过外力刺激、频率振动等变化来重塑上肢骨骼肌肉神经的平衡性，从而降低上肢肌张力。相关研究[9]表明，外力对关节的刺激产生的位置觉、震动觉、运动觉等信息主要是通过关节周围组织的肌肉、韧带、皮肤本体感受器的收集传导进入中枢神经，因此徒手冲击疗法在对肩肘腕关节的冲击时，增强本体感受器的刺激而加速功能恢复，从而使中枢神经对上肢产生控制作用，降低上肢肌张力，促使附着于关节上的肌肉组织协调性收缩与放松。徒手冲击疗法直接作用于拮抗肌肌腹及主动肌的肌腱，并通过骨骼肌肉的力学传导，增加主动肌与拮抗肌的刺激，刺激肌梭、腱梭感觉神经末梢的兴奋性，反射性地激发拮抗肌肌力的产生，使主动肌及拮抗肌之间重新建立张力平衡[10-11]。徒手冲击疗法通过对手腕部的力学冲击传导，腕关节尺偏桡偏等，可对上肢屈肌进行易化牵伸，并对正中神经、尺神经、桡神经产生滑动、牵拉的效果，增加本体感觉反馈，促进外周神经血运、神经营养供给，并对中枢神经产生反馈作用，加速外周神经、中枢神经功能恢复[12-13]。

综上所述，徒手冲击疗法治疗中风后上肢痉挛是有效且可行的，经济环保、安全简便、可行性高。该疗法主要是改善患者的本体感觉及神经牵拉刺激等，通过对骨关节肌肉韧带的快速冲击刺激而达到治疗效果，具有见效快、作用持久等特点，临床中以徒手冲击疗法辅助常规康复训练能提高临床疗效，具有较高的临床应用价值。