不同切口开胸食管癌根治术对中高海拔地区食管癌患者疼痛肺功能及并发症的影响

鄂德琇，冶 治，郭亚楠，田生秀

(青海省人民医院胸外科，青海 西宁 810007)

食管癌(Esophageal Cancer；EC)是消化系统常见恶性肿瘤，诱发因素与口腔不洁、真菌感染、不良饮食或生活习惯有关，早期主要特征为胸骨后疼痛、进行性咽下困难，随着病情持续恶化，可威胁患者生命安全[1]。目前治疗食管癌主要以手术治疗为主，虽然能够切除病变组织，但术中容易挫伤、挤压肺部，加重肺部损伤，引起肺部并发症，故推广价值有待商讨。随着近年来相关研究增多，学者发现不同切口入路方式可达到不同效果[2]。而在关于入路方式选择时存在较大争议。目前临床上常用的两类切口入路为右前外侧开胸、左后外侧开胸，其各具有优劣性。为了寻找更为安全、有效的治疗方式，本文便深入对比了以上两种切口手术的疗效，并分析了不同切口对中高海拔地区EC患者肺功能、疼痛情况以及安全性的影响性，具体如下文。

1 资料与方法

1.1一般资料:纳入标准：①符合2015年日本拟定的《食管癌诊治指南解读》中关于EC临床诊断标准[3]；②术前未接受任何化疗、放疗干预；③均为中下段食管病变；④存在手术适应症；⑤临床资料齐全。排除标准：①存在严重胸廓畸形、脊柱畸形者；②存在肿瘤转移者；③存在纵膈淋巴结肿大、肿瘤远处转移者；④近期存在腹部手术史者；⑤存在严重脏器器质性病变者。回顾性分析136例中高海拔地区EC患者基本资料。男性72例，女性64例，年龄43～74岁，平均(58.48±10.21)岁；病程6～17个月，平均(11.56±3.31)个月；病理类型：腺鳞癌3例，腺癌15例，鳞癌118例；TNM分期：Ⅰ期38例，Ⅱ期79例，Ⅲ期19例；海拔地区：中海拔地区66例，高海拔地区70例。此次试验在2016年8月至2020年11月期间开展。根据手术方式分为两组，两组各项资料见表1，相比之下，无统计差异性(P>0.05)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法:观察组采用右前外侧开胸+上腹正中切口治疗，垫高右胸，取平卧位，麻醉成功后，行双腔气管内插管，术中采用单肺通气，在第5肋右前外侧入路，探查胸腔情况，游离胸中下段食管，清除喉返神经附近、纵膈肌附近、食管附近等部位淋巴结，在膈上2.5cm切除部分食管，扩大膈肌食管裂孔，缝合胃食管，若无异常现象后，缝合切口。对照组采用左后外侧开胸手术治疗，全麻后，取右侧卧位，行双腔气管内插管，进入胸腔时入路选择第6肋左胸后外侧，充分游离胸中下段，分离主动脉弓后组织与弓上缘组织，直至左锁骨上方，清扫纵膈、食管等部位淋巴结，切开肝脾间的纵隔肌，再对胃部游离后，将胃食管缝合于胸顶部、主动脉弓下及弓上吻合。两组术后均需放置胸腔引流管，进行常规胸外护理，注重胃肠营养、抗感染治疗。

1.3观察指标:①比较两组手术效果。包括手术时间、术中出血量、术中单肺通气时间、胸腔开放时间、住院时间；②比较两组疼痛情况，包括视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score；VAS)、疼痛指标。VAS评分：评估术前、术后3d、术后7d的疼痛状态，最高分10分，代表强烈疼痛感；最低分0分，代表无明显疼痛。同时抽取受检者各时间段5mL肘静脉血，血清分离，离心5min，转速2000r/min，使用全自动生化分析仪检测神经肽Y(NeuropeptideY；NPY)、P物质(SubstanceP；SP)，予以酶联免疫法；③比较各时间段肺功能。使用思可达科技有限公司提供S-980 AI型号肺功能测定仪检测第一秒用力肺活量(Forced Expiratory Volume in one second；FEV1)、用力肺活量(Forced Vital Capacity；FVC)、最大通气量(Maximum Voluntary Ventilation；MVV)、肺活量(Vital Capacity；VC)；④比较术后至出院前共计并发症发生率，包括肺部并发症、切口感染、吻合口瘘、吻合口狭窄、肺部损伤、胃排空障碍等。

2 结 果

2.1两组手术效果比较:两组比较手术时间无统计学差异性(P>0.05)，而观察组术中出血量少于对照组(P<0.05)，术中单肺通气、胸腔开放、住院时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 对比手术效果

2.2两组疼痛改善情况比较:经重复测量，NPY、SP、VAS评分在组间、时点间差异及分组与时间的交互作用均有统计学意义(P<0.05)，方差分析事后多重比较，两组比较术前疼痛程度无统计差异性(P>0.05)，而两组接受手术后3d，NPY、SP、VAS评分均较同组术前有所升高(P<0.05)，但观察组术后3d、7d的NPY、SP、VAS评分缓解情况更优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 对比疼痛程度改善情况

2.3两组肺功能比较:经重复测量，FEV1、FVC、MVV、VC在组间、时点间差异及分组与时间的交互作用均有统计学意义(P<0.05)，方差分析事后多重比较，两组比较术前肺功能无统计差异性(P>0.05)，而两组接受手术后3d，FEV1、FVC、MVV、VC均较同组术前有所降低(P<0.05)，但观察组术后7d和14d的FEV1、FVC、MVV、VC水平改善情况更优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 对比肺功能情况

2.4比较并发症:观察组术后出现切口感染2例(2.99%)，出现肺部并发症3例(4.48%)，吻合口狭窄2例(2.99%)，吻合口瘘1例(1.49%)，总计并发症发生率为11.94%(8/67)；对照组术后出现胃排空障碍1例(1.45%)，肺部损伤1例(1.45%)，肺部并发症1例(1.45%)，切口感染1例(1.45%)，总计并发症发生率为5.80%(4/69)。所有出现并发症者经过相应治疗、处理后已好转出院。两组比较并发症几率无统计学差异(χ2=1.595；P=0.207)。具体见图1所示。

图1 比较两组术后至出院前并发症发生率

3 讨 论

EC是在饮酒、吸烟、生物性病因以及遗传因素作用下引发的消化道恶性肿瘤，目前主要通过手术治疗控制病情[4]。开胸食管癌根治术能够在直视下切除病变，再重建消化道，虽然具有一定治疗效果，但手术创伤性较大，再加上大部分患者为中老年人群，常伴有肺气肿等疾病[5]。而开胸手术创伤大、时间长，极易导致一侧肺部或肺门受到挤压，降低肺功能，引起肺部并发症，严重影响术后恢复[6]。但随着相关研究增多，学者发现[7]不同入路可达到不同疗效，常用的两种切口方式为右前外侧开胸、左后外侧开胸，其中左后外侧开胸安全性较高，但视野暴露较差，不利于后壁食管旁和主动脉弓上的淋巴结清扫，且可因病变长度切除不足，出现切缘阳性。而右前外侧开胸有利于清扫纵膈周围淋巴结，尤其是对腹腔淋巴结清扫更为彻底，真正达到了腹、胸二野淋巴结清扫，减少术后复发率和远处转移机会。

分析本次结果，观察组较对照组，术中出血量更少，胸腔开放、术中单肺通气、住院时间更短，说明右前外侧开胸+上腹正中切口能够获取满意手术效果。主要是因右侧前外侧加腹部正中位手术操作空间较大，手术视野更加广阔，且术中无主动脉弓阻挡，利于清扫附近淋巴结，从而缩短住院时间[8]。王腾飞[9]学者在一文中发现，开胸根治术极易造成肺损伤。常规情况下，肺功能取决于肺组织顺应性、呼吸肌健全、气道通畅、胸廓完整性以及肺组织血流灌注良好。而开胸食管癌根治术在重建消化道和切除食管时，极易挤压肺门，导致呼吸功能手术，降低肺功能[10]。本次结果中，两组接受手术后3d，FEV1、FVC、MVV、VC均较同组术前有所降低，说明无论哪种入路方式的开胸根治术均可对肺功能造成损伤，但观察组术后各时间段肺功能受损和稳定情况均优于对照组，说明右前外侧开胸+上腹正中切口能够减轻对肺组织干扰，最大限度维持膈肌完整性，降低对胸壁肌群损伤，从而降低对肺组织损伤。一方面是因为膈肌处于呼吸肌核心位置，而膈肌完整性影响术后肺功能恢复效果，左胸后侧入路会破坏左侧膈肌完整性，需切断膈肌，导致肺限制性通气障碍，而右前外侧开胸保留了膈肌完整性，在胸腔内操作时间短，可尽量减轻胸壁肌群损伤，使得对肺功能影响更小；另一方面右前外侧开胸+上腹正中切口对胸壁肌群损伤性较小，利于后期肺功能恢复。此外，观察组各时间段NPY、SP、VAS评分缓解情况更优于对照组，主要是因右前外侧开胸+上腹正中切口对机体创伤性更小，可减轻机体应激反应，降低疼痛阈值，但此项入路可对食管周围组织造成牵拉，增加术后并发症，但两组比较术后至住院前并发症无统计差异性，代表右前外侧开胸安全性仍较高，值得推广。

综上所述，右前外侧开胸+上腹正中切口避免了膈肌损伤，缩短了单肺通气时间，运用于中高海拔地区EC患者中效果显著，更利于胸腹二野淋巴结清扫，促使术后肺功能的恢复和改善。但本次未进行长时间随访，故关于右前外侧开胸的远期疗效还有待探索。