经口腔前庭入路甲状腺癌根治术与开放手术比较

乔 雷，贾文磊，董 朝，马斌林

甲状腺癌（thyroid cancer，TC）是较常见的恶性肿瘤，据报道，TC患者中25岁以下年轻女性占比达7.5%～10%［1］。传统的颈前切口暴露甲状腺癌根治术术后切口瘢痕明显，因甲状腺癌远期预后较好且女性患者占比高，兼顾患者美容需求是甲状腺外科医师的目标之一［2］。胸骨上入路、锁骨下入路、腋下入路、乳晕入路等腔镜甲状腺手术，可将切口转移至人体较为隐蔽的部位，具有一定美容效果。经口腔口底或前庭入路是近年发展起来的腔镜甲状腺手术，经自然腔道内镜手术实现了体表无瘢痕并且较胸乳、腋下入路缩短了手术路径［3-4］。近年来，新疆医科大学附属肿瘤医院采用经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术（TOETVA）取得了良好效果，现将其与开放手术（OT）的治疗分化型甲状腺癌的效果进行对比，并总结经口腔前庭入路手术经验体会。

1 对象与方法

1.1对象 收集新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈外科2018～2020年诊治的女性甲状腺癌病例100例，其中行口腔前庭入路腔镜甲状腺癌根治术（TOETVA组）50例，行颈前小切口甲状腺癌根治术（OT组）50例。TOETVA组平均年龄（38.46±5.21）岁，OT组平均年龄（40.15±4.82）岁。纳入标准：（1）术前细针穿刺诊断为分化型甲状腺癌；（2）肿瘤直径≤2 cm；（3）中央区淋巴结大小≤2 cm；（4）术前影像学检查无侧颈部转移或全身转移。排除标准：（1）置入假体的隆颏术后；（2）合并桥本甲状腺炎、未控制的甲亢；（3）口腔内感染或唇周感染；（4）既往有颈部手术史、放疗史、消融史。

1.2方法

1.2.1TOETVA组 术前3日复方氯己定漱口液含漱，术前30 min预防性应用头孢呋辛1.5 g。全麻，患者肩下垫枕，颈过伸位。于口腔前庭正中下唇系带下方做长约10 mm横切口，自前庭的黏膜下肌层开始向下颌隆突骨膜方向游离，游离至下颌骨骨面转折处。注入膨胀液（1∶500 000肾上腺素的生理盐水50 ml加10～20 ml罗哌卡因）。置入可视皮下剥离棒，钝性分离初步建腔，保持层面在颈阔肌深面与颈前静脉之间。置入10 mm Trocar作为观察孔。双侧操作孔位于下颌第一前磨牙根部颊黏膜，做5 mm长纵行切口，置入Trocar。左侧置入无损伤抓钳，右侧置入电凝钩或超声刀于颈阔肌深面分离皮瓣，下至胸骨，两侧至胸锁乳突肌中部。空间维持采用混合空间维持法，注入低压CO2气体，压力<6 mmHg，结合颈前皮瓣丝线或悬吊拉钩牵拉，以充分显露术野。切开颈白线，置入拉钩拉开带状肌。暴露甲状腺后注射纳米碳0.05 ml进行淋巴结示踪，采用中央入路行甲状腺切除，紧贴腺体操作，避免损伤喉上神经。隧道式分离喉返神经，行中央区淋巴结清扫，注意预防能量器械对喉返神经的热损伤。经观察孔置入标本袋，完整取出切除标本。仔细检查甲状腺和中央区淋巴结清扫标本，如发现有意外切除的甲状旁腺，立即行自体移植。检查创面止血，大量无菌蒸馏水反复冲洗创面。可吸收线缝合颈白线，放置高负压引流管引流，可吸收缝线闭合切口。术后预防性应用抗菌素24～48 h，下颌皮瓣渗血者使用弹性下颌套加压包扎24 h。

1.2.2OT组 取胸骨上切迹上两横指处4 cm的弧形手术切口，逐层游离皮下脂肪、切断颈阔肌，分离假被膜，暴露腺体后行肿物完整切除，颈侧区淋巴结清扫时沿患侧延长切口至颌下腺区，术后常规止血、引流及缝合。

1.3观察指标 记录两组的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间。比较术后24 h视觉模拟（VAS）疼痛评分、甲状旁腺素（PTH）、血钙水平。观察出血、感染等术后不良反应发生情况。术后1个月随访1次，由患者采用非常满意、满意、一般和不满意评价美容效果。之后3～6个月门诊或电话随访，观察甲状旁腺功能，声音嘶哑、下颌运动感觉异常等术后并发症发生情况。

1.4统计学处理 采用SPSS 24.0统计软件分析，计量资料正态分布数据描述采用（±s）形式，分析采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1围术期指标比较 两组患者均顺利完成手术，经口腔前庭入路患者无中转开放手术。TOETVA组手术时间和术后住院时间长于OT组，术中出血量、术后引流量低于OT组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组甲状腺癌患者围术期指标比较（±s）

表1 两组甲状腺癌患者围术期指标比较（±s）

组别 例数TOETVA组 50 OT组 50 t值P值术后住院时间（d）64.6±5.1 21.4±11.7 34.6±8.3 3.3±0.3 52.6±2.8 30.2±10.4 57.5±9.1 1.9±0.7 2.093 2.315 2.424 1.997 0.038 0.022 0.017 0.048手术时间（min）术中出血量（ml）术后引流量（ml）

2.2术后24 h疼痛及甲状旁腺功能比较 术后24 h，两组PTH、血钙差异无统计学意义（P>0.05）。TOETVA组疼痛评分低于OT组，两组间差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

表2 甲状腺癌患者术后24 h疼痛、PTH、血钙比较（±s）

表2 甲状腺癌患者术后24 h疼痛、PTH、血钙比较（±s）

组别 例数TOETVA组 50 OT组 50 t值P值VAS评分（分） PTH（pg/ml） 血Ca（mmol/L）5.1±1.3 22.7±13.1 2.0±0.1 6.4±1.1 20.4±15.0 2.1±0.1 2.033 1.258 0.972 0.044 0.211 0.333

2.3术后并发症及患者满意度比较 两组术后均未出现创面感染、出血、声音嘶哑、饮水呛咳。TOETVA组1例手足麻木；1例出现下唇运动功能障碍，2个月后恢复；3例患者术后出现下唇麻木，2例3个月内症状消，1例无明显改善。OT组手足麻木2例、局部积液和咽部不适各1例，两组并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。TOETVA组患者满意及非常满意48例（96.0%），OT组满意和非常满意37例（74%），两组间差异有统计学意义（χ2=9.490，P=0.002）。

3 讨论

经口腔镜甲状腺手术入路主要包括口底和前庭两种方式。2011年厦门大学附属中山医院成功开展了经口底入路腔镜下甲状腺切除术［5］。Christian等［6］进行的一项口腔镜甲状腺切除荟萃研究纳入了15个经前庭入路，2个经口底入路，785例患者1.3%转为开放手术，认为无论采取何种入路，经口腔镜甲状腺切除术均是可行的。

口腔前庭入路没有门牙的阻挡，镜头视线更好，扶镜操作更为灵活。虽然切口隐蔽，颈部不留疤痕，皮下潜在通道虽无重要结构，但创伤面积较大，并非微创。并且经前庭腔镜甲状腺手术需要人工建腔，操作者学习曲线相对较长，往往需要几年的临床训练。本院采用的可视组织剥离器具有剥离建腔层次定位准确、不损伤临近剥离层次、手术效率高的优点，大大减小了手术操作的时间，并且减少了出血、皮肤烫伤等并发症产生，提高了手术的安全性。本研究中TOETVA组患者的手术时间明显低于郑桂彬等［7］报道的单侧甲状腺癌根治术（132±34.9）min。这一方面得益于术者操作熟练，另一方面缘于可视组织剥离器的应用。颏神经损伤是口腔前庭腔镜甲状腺癌根治术特有的并发症，文献报道，其发生率在0.7%～33.3%［8］。本组患者颏神经损伤发生率为2.0%，这可能是术者操作不慎颏肌切断过多所致。为避免颏神经损伤，需注意中央切口及颏肌切断位置均位于颏神经走行安全三角。中央区切口切开黏膜后，电刀沿颏肌内侧缘下达下颌骨膜，紧贴下颌骨膜向两侧游离，注意仅切断紧靠齿龈沟处颏肌，之后紧贴下颌骨膜再向下游离至下颌骨下缘。操作过程避免电刀接触颏肌，避免止血导致的颏肌损伤。

通过TOETVA行中央区淋巴结清扫范围与开放手术一致，国内学者将前庭入路与胸前入路腔镜下甲状腺癌手术进行了对比，经前庭入路手术操作视野由上而下，在清扫中央区淋巴结时不会受到胸骨的阻挡，TOETVA在清扫低位的Ⅵ区淋巴结、特别是锁骨与胸骨后方的淋巴结时具有明显的优势［9］。但是，TOETVA难于显露颈侧区淋巴结，特别是II区、III区淋巴结，因此，颈侧淋巴结转移是该入路的禁忌证。分化型甲状腺癌中以乳头状癌占绝大多数，乳头状癌淋巴转移率高，多向III～IV区转移，该术式的缺点是不能用于3区转移灶，限制了临床应用。

虽然TOETVA术式具有很好的美容效果，但是该术式观察孔与操作孔距离太近，操作时“筷子效应”明显，需要解剖知识扎实，勤加练习。此外，经口腔手术，将I类切口变为了II类切口，需预防感染。本组患者术前3 d复方氯己定漱口液含漱，术前、术后预防性应用广谱抗生素，术后开始进食后使用复方氯己定餐后含漱7 d，无1例患者感染。

总体而言，经口腔前庭甲状腺癌根治术在保证疗效预后的情况下，实现了美容效果，但不适用于侧方淋巴结转移患者，需注意把握该术式的适应证，坚持“治疗第一，美容第二”的原则。