养老机构公建(办)民营运营模式与实施效果评估*——基于北京市460家养老机构普查数据的分析

杨 雪 江 华 张航空

(1 首都经济贸易大学劳动经济学院，北京，100076；2 北京劳动保障职业学院，北京，100105；3 中国人民大学老年学研究所，北京，100086)

一、引言

《中华人民共和国老年人权益保障法》(2018年修订)、《国务院关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》(国发〔2017〕13号)分别将养老机构在社会养老服务体系中定位为“以机构为支撑”和“以机构为补充”。在实践中，养老机构承担了一定的居家养老职能和社区养老服务职能，机构养老已经成为社会养老服务体系的重要构成部分。在人口老龄化不断深入的现实背景下，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)提出的“政府投资兴办的养老床位应逐步通过公建民营等方式管理运营，积极鼓励民间资本通过委托管理等方式，运营公有产权的养老服务设施”，已成为机构养老的重要发展方向。《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》也明确提出“政府运营的养老床位数占当地养老床位总数的比例不超过50%”的发展目标。2019年11月，《国家积极应对人口老龄化中长期规划》将积极应对老龄化作为国家战略目标，明确要大力发展民办养老机构，逐步形成以社会力量为主体的养老服务格局。北京市政府在2013年国发〔2013〕35号文发布后，率先出台《北京市人民政府办公厅印发关于加快本市养老机构建设实施办法的通知》(京政办发〔2013〕56号)，鼓励社会资本参与建设养老机构。2015年7月22日又出台《北京市养老机构公建民营实施办法》(京民福发〔2015〕268号)。由此，北京市养老机构的公建民营进入快速发展期。

自2013年国发〔2013〕35号文发布实施以来，学界研究公建(办)民营养老机构的成果仍然较少。已有与公建(办)民营养老机构相关的研究文献主要包括两个方面的内容：一是对养老机构PPP(Public-Private Partnership)模式的研究。养老机构建设与管理应用PPP 模式非常必要且可行[1]，PPP模式保证了公办养老机构功能的发挥，提高了养老机构整体质量和效率，是一种最优的过渡形式[2]，但还存在投资周期长、资金体量大、周转率低，经济回报率低、运营管理成本高、风险不确定、责任归属模糊等问题[3]。完善制度环境、构建公私合作制的市场交易机制是我国公办养老机构公私合作制的完善路径[4]。二是对养老机构公建(办)民营内涵与发展的研究。公建民营一般指将新建养老机构交由社会组织运营；公办民营则是将已经办成公有制性质的养老机构的改制、改组交由民间组织或社会力量去管理和运作[5-6]。养老机构公建民营模式的发展还存在诸多问题[7-8]。从老年人公共养老服务资源利用视角来看，公建民营有利于扩大机构养老服务的供给，但也使老年人获取公共养老服务资源的难度增加[9]。由于政府职责的“缺位”，公建民营养老机构出现失能老人入住难等问题。因此，应突出公建民营养老机构的公益属性定位[10]。此外，还可以将公办民营作为公办养老机构改革的突破口，通过政府购买服务的方式，推动整个养老行业的发展[11]。

已有研究文献存在以下局限性：首先，对“公”和“民”的内涵范围没有做出清晰的边界划分，哪些实体可以作为公办养老机构对应的“民”的承接方尚不明确；其次，基于公建(办)民营养老机构个案、抽样调查的研究较多，但研究深度有限，缺少对某个区域内全样本系统、量化的分析评价；再次，将公办公营、公建(办)民营、民办民营3种运营模式及实施效果进行比较分析的研究不足，运营模式异质下的政策效果难以全面地被反映出来。鉴于此，本文基于产权理论，划分“公”“民”边界，并运用2016年北京市460家养老机构全样本数据，通过比较分析评价公建(办)民营模式的实施效果，找出约束养老机构公建(办)民营发展的内外生因素，并提出相应的对策建议。

二、方法与数据说明

(一)养老机构公建(办)民营运营模式的评价方法

Demsetz将产权划分为3种形式：国有产权、共有产权与私有产权[12]。国有产权是指权利由国家拥有，按可接受的政治程序来决定谁可以使用或不能使用这些权利。共有产权则意味着在共同体内的每一成员都有权分享某项权利，它排除了国家和共同体外的成员对共同体的任何成员行使这些权利的干扰。国有产权和共有产权均属于公有产权。私有产权就是将资源的使用权、转让权及收入的享用权界定给一个特定的人。本文基于该产权理论界定养老机构公建(办)民营承接人及财产属性的“公”“民”边界，评价养老机构公建(办)民营运营模式。

(二)养老机构公建(办)民营实施效果的评价方法

Evert Vedung在1997年提出了政策实施效果评价的方法——目标达成模式法[13]。该方法已被普遍认可并广泛应用于政策实施效果评估中，方法主要关注两部分：一是结果与政策(项目)目标是否一致；二是结果是不是由政策造成的。《北京市养老机构公建民营实施办法》(京民福发〔2015〕268号)文件的政策目标是提升养老机构保障效能和实现养老服务资源优化配置。效能指养老机构自身的运行效率与服务能力；养老机构拥有的资源得到优化配置，指养老机构在区域空间分布最优，且服务对象主要为高龄、非完全自理老人。据此本文设计反映养老机构效能、资源优化配置状况的指标体系(见表1)。

表1 公建(办)民营养老机构实施效果评价指标及定义

(三)数据来源及指标说明

本文采用北京市民政局委托北京大学收集整理的北京市养老机构普查数据进行分析，数据截止时点为2016年9月22日0时。普查共涉及460家(1)截至2019年12月31日，北京市民政局官网显示北京市养老机构有468家。此时的养老机构数量和2016年调查的数量相比，变化不大。养老机构。其中，公办公营养老机构115家，公办民营养老机构97家，公建民营养老机构25家，民办民营养老机构189家(2)除本文研究的三种类型以外，调查问卷中还包括民办公助养老机构12家，农村集体养老机构9家，其他类型机构13家。。本文在数据处理时，将公办民营和公建民营类型合并为公建(办)民营类型。

此外，在指标计算做出如下设定：x=“床位—老年人口适应率”，λ=各区60岁以上老年人口/北京市60岁以上老年总人口，θ=各区养老床位数/北京市养老床位总数；∀δ>0，θ∈[1-δ]，[1+δ]，且δ→0时，θ≈λ，x→1。当x≥1时，老年人口数占比大于养老机构床位数占比，说明养老机构床位入住率高，即养老机构床位配置效率高；当x<1时，老年人口数占比小于养老机构床位数占比，说明养老机构床位入住率低，即老机构床位配置效率低。各类统计年鉴没有直接给出北京市各区60岁以上老年人口，本文以2010年第六次人口普查北京卷为基础，在60岁以上常住老年人口各区分布不变的条件下平滑估算出该数据(3)用各区70周岁或者75周岁老年人口数量计算最优的适应性匹配结果更加合理，限于数据问题，本文用60岁以上老年人口数计算。。

三、养老机构公建(办)民营运营模式评价

根据《北京市养老机构公建民营实施办法》(京民福发〔2015〕268号)，北京市养老机构公建民营承接方的组织形式为企业、社会组织、个人，实施方式包括承包式、联合经营式和委托式(4)京民福发〔2015〕268号文中对3类实施方式有具体解释，此处不再赘述。，公办民营与此一致。由此，形成由民政部门作为政府委托人的公建(办)民营运营模式(图1)。按照新制度经济学框架中产权理论的观点，任意组织在产权明晰基础上可以建立所有权、激励与经济行为的内在联系，产权明晰有利于降低交易费用。但在实践中，北京市公建(办)民营运营模式存在以下两方面产权问题。

图1 北京市养老机构公建(办)民营运营模式

(一)公建(办)民营承接组织的产权描述不清晰

企业可以分为国有企业和非国有企业，社会组织可分为国有社会组织和非国有社会组织(5)社会组织目前受《社会团体登记管理条例》《民办非企业单位登记管理暂行条例》《基金会管理条例》等法规的约束，按照法律条款规定，根据举办人产权性质差异，可以将其划分为国有社会组织和非国有社会组织。。根据 Demsetz提出的3种产权划分形式[14]，国有企业、国有社会组织均属于公有产权组织。而目前京民福发〔2015〕268号文件仅将养老机构公建民营承接组织形式表述为企业和社会组织，并未区分二者国有还是非国有的产权性质。国有企业、国有社会组织承接公有资产养老机构属于从“公”到“公”的经营权转移，对应的运营模式为公办公营(图1虚线箭头描述的过程)。而且，从国有企业的功能定位(6)根据《中共中央、国务院关于深化国有企业改革的指导意见》(中发〔2015〕22号)，国有企业分为商业类和公益类。其中，公益类国有企业以保障民生、服务社会、提供公共产品和服务等为主要目标。出发，国有企业参与养老机构运营的主要目标是满足政府履行职能的战略需要，具有一定行政指令性特征，并不是公建(办)民营中“民”的合规承接人。非国有企业、非国有社会组织、自然人才是合规的公建(办)民营中“民”的合规承接人(图1实线箭头描述的过程)。政策文件中对承接方组织的产权描述不清晰，会导致养老机构承担的功能职责不规范、“公”与“民”合作的权责关系不明确。

(二)公建(办)民营的新增投入资产产权界定不规范

根据京民福发〔2015〕268号文件及相关配套政策的描述，在将公有产权养老设施经营权移交私有组织运营的契约签订日之前，“公”“私”资产的边界清晰，契约签订日即为已有资产时点边界(图2)。在已有资产时点边界之前，资产性质为公有；已有资产时点边界之后，私有组织在运营过程中将投入资金，政府部门也会对公有资产进行维护修缮。则后续在公建(办)民营养老机构运营持续期间，会产生新增资产产权不清晰的问题。由私有产权组织和个人运营投入资金产生的新增资产应被确认为私有产权资产，由公有产权部门投入资金产生的新增资产应被确认为公有产权资产，由此公有产权资产和私有产权资产的比例关系发生改变。因而需要对“公”“私”产权主体的“成本—收益”关系进行重新确认，比如应重新核算政府部门收取的风险保障金、资产收益金额，从而保证国有资产的保值增值。

图2 北京市公建(办)民营养老机构产权属性与“成本—收益”关系

四、北京市养老机构公建(办)民营实施效果评价

(一)北京市公建(办)民营养老机构整体运营特征

根据北京市养老机构的普查数据，北京市公办公营、公建(办)民营、民办民营三类养老机构的基本发展状况如表2所示。通过比较，本文发现公建(办)民营养老机构有以下主要运营特征。

表2 2016年北京市三类养老机构基本状况比较

1.已具有一定规模，政策支持力度大

养老机构公建(办)民营政策可以为社会资本在土地、筹建等方面节约较大金额的开办费投资，减少各种烦琐审批手续，并提供床位补贴(7)根据2018年11月6日发布的《北京市养老机构运营补贴管理办法》计算，入住老人按照养老机构星级标准和老人自理程度差异每人每月可以获得100～850元的床位运营补贴。、养老机构责任保险补贴(8)2012年10月29日，北京市推出《北京市民政局 北京市财政局关于推行养老服务机构综合责任保险的意见》(京民福发〔2012〕347号)，政策明确补贴养老机构80%的保险缴费。及水、电、气、暖、税收等方面的优惠。有87.4%的公建(办)民营养老机构享受补贴优惠，在三类养老机构中比例最高。政策的综合作用极大地激励了社会资本参与养老机构运营的积极性。以调查时点2016年9月22日为截止日期，北京市形成的公建(办)民营养老机构平均占地面积为7976平方米，平均建筑面积为5620平方米，平均设计床位有157张，平均用工人数为27人，占地面积和建筑面积虽不及其他两类机构，但设计床位和用工规模居中，综合看已具有一定规模。

2.医疗资源获取渠道丰富

养老机构的法人登记类型和运营产权决定了医疗资源获取的难易程度。公办公营养老机构隶属于公共部门，98.2%是事业单位。该类机构通过主管单位协调与医保、卫生部门的关系相对容易，而民营机构虽然协调医保、卫生部门的能力较弱，但可以借助资金优势投资建设一定规模的医疗资源(9)公建(办)民营养老机构法人登记类型中52.1%为事业单位，这是民营之前机构登记类型未做变更所致，该类机构实际上并没有享受到事业单位身份带来的便利性。。与医院等机构协议合作的公建(办)民营养老机构占比68.9%，与医院等机构协议合作的公办公营机构占比70.2%，二者差异不大，但均明显高于民办民营此项比例(58.5%)；通过签订协议形式建立与医院的“绿色通道”的民营机构占比高于其他两类机构的占比；此外，公建(办)民营机构内设医务室、具有独立的门诊或医院、配备电梯(46.7%)、配备医用电梯(26.2%)的比例明显高于公办公营机构，但低于民办民营机构；而能够进行定点医保报销的公建(办)民营机构的比例(44.6%)又明显低于公办公营机构。医疗资源是影响养老机构发展的关键要素。整体上，公建(办)民营养老机构既具有公办产权的优势，也具有私有产权经营的灵活性，医疗资源获取渠道比较丰富，这有利于其自身的长期发展。

(二)北京市公建(办)民营养老机构效能特征

北京市公建(办)民营养老机构的效能状况如表3所示。其一，床位运营效率最高。公建(办)民营养老机构平均入住率(46.7%)高于其他两类机构，在较短的运营时间内获得良高的运营效率。其二，星级评定参与率和服务质量需要提升。公建(办)民营养老机构星级参与率(55.0%)在三类养老机构中最低。在其已获得的星级中，二星级占比最高，五星级没有，还有18.2%的参评机构未获得任何星级，平均星级显著低于其他两类机构。这种差距与公建(办)民营时间短，管理和服务质量全面提升需要一定的时间有关。但星级反映全面综合的服务质量，参与星级评定有助于进一步提高入住率和运营效率，因此需要得到重视。其三，资金效率具有优势。公建(办)民营养老机构的投资回收期在6年以内的占比(31.2%)远高于其他两类养老机构，10年以上的占比(55.0%)则是三类机构里最低的。笔者按照调查问卷设定的4个投资回收周期选项，使用组中值，以占比为权数估算出公办公营养老机构、公建(办)民营养老机构、民办民营养老机构的平均投资回收期分别为10.1、8.9、9.4年。该数据显示了公建(办)民营运营模式的资金效率优势，而形成该优势的主要原因是政府在该模式运行中承担了土地、房屋等大型设施的建设成本。但公建(办)民营养老机构有盈余和基本持平的占比为35.1%，并没有显现出优势，这与其运营初期需要2～3年提升入住率和管理水平有关。

表3 2016年北京市三类养老机构效能状况比较

(三)北京市公建(办)民营养老机构资源配置特征

图3和表4反映了北京市公建(办)民营养老机构资源配置特征：第一，公建(办)民营养老机构对养老床位的优化配置具有调节和促进作用。北京市各区养老机构“床位—老年人口适应率”仍有较大的改善空间，只有养老机构床位分布与老年人口的规模分布基本一致才能较好实现资源的高效配置。目前中心城区(东城区、西城区、朝阳区、丰台区、石景山区、海淀区)普遍“床位—老年人口”适应率≥1，公建(办)民营发展走在全市前列，加上中心城区人口密度大、医疗资源丰富等原因，养老机构入住率整体较高。相比之下，其他区(除通州区)均是“床位—老年人口”适应率<1，其中，入住率较高的区(大兴区、昌平区、平谷区、密云区)公建(办)民营养老机构均发展较好，公建(办)民营养老机构都在10家以上。这一定程度反映出公建(办)民营的运营模式可以作为养老机构资源空间布局的一种调节工具。由于“公”“民”产权合作可以降低运营成本，政府通过控制床位价格区间可以使养老床位价格适中，进而实现养老机构空间布局合理、功能面向优化、资源效率提升。第二，入住对象特征基本符合养老机构的定位。首先，入住的不能自理的老人占多数。公建(办)民营养老机构收住不能完全自理老人的比例为69.5%，与民办民营的该比例接近，大于公办公营养老机构该比例。其次，入住的高龄老人占多数。公建(办)民营养老机构收住70岁以上老人占比82.5%，其中70～79岁老人占比31.3%，80～89岁老人占比42.3%，90岁以上老人占比8.9%，三类养老机构收住老人的年龄结构显现了很高的一致性。再次，就近入住率较高。公办公营和公建(办)民营养老机构收住本街或本乡镇老人、本区县其他街或其他乡镇老人的比例分别为64.2%和58.0%。

表4 2016年北京市三类养老机构入住老人配置状况比较

图3 2016年北京市各区养老机构“床位—老年人口”适应率与入住率

五、养老机构公建(办)民营发展的内外生因素、问题及对策

养老机构公建(办)民营与其他两类模式的不同之处在于，内生因素和外生因素均是其发展的根本动力(10)公办公营养老机构政策性强，外生因素是根本动力；民办民营养老机构市场化程度高，内生因素是根本动力。。内生因素即养老机构自身发展能力，表现为人力资本、服务品质和管理水平；外生性因素则主要体现在具体政策方面。从内生因素看，北京市公建(办)民营养老机构的人力资本水平较低，服务质量和管理水平还有较大的提升空间；从外生因素看，当前还存在组织登记类型不规范、机构选址不够科学、对人力资本支持不足等问题。

(一)内生因素方面的改进对策

1.正视养老机构人力资本不足

护理员的人力资本水平是决定服务质量的关键因素，人力资本水平不高一直是约束公建(办)民营养老机构发展的难题。根据表5数据的计算，本文发现：相比另外两类机构，公建(办)民营养老机构男性护理员占比(30.0%)和初中及以下学历占比(71.7%)最高，40～50岁人员占比(70.8%)最低，护理人员本地化水平居中；三类机构税后平均月薪在3044元以内。护理员队伍整体呈现学历低、工作强度大、岗位社会声誉弱、晋升空间小、流动性高的特点，提升该群体人资本水平的难度较大、成本较高。因而，很多养老机构不愿投入财力提升护理员技能，陷入养老服务质量提升的必需性与人力资本不足的矛盾中。对此，养老机构民营运营方需主动作出改变：首先，提升护理员薪酬和福利以降低其流动性，增加职业吸引力；其次，通过组织培训提升护理员的服务技能，进而提高机构服务质量和入住率，增加营业收入。

表5 2016年北京市三类养老机构用工状况比较

2.积极参与星级评定

星级评定内容包括养老机构的服务质量、安全性、医疗服务能力、制度建设、床位规模、入住率、绿化率、从业人员素质等。参与星级评定有利于改善养老服务水平，并对养老机构的入住率产生较大的影响，评定星级越高意味着服务品质和口碑越高。而公建(办)民营中的“委托—代理”关系会导致代理人(民营运营方)归属感不强，进而民营运营方不愿意投入参与星级评定的资金。表3显示，公办(建)民营养老机构星级评定参与率在三类养老机构中最低。随着人口老龄化程度日益加深，养老机构的服务愈加重要，并且表3中的投资回收期数据也表明养老机构的运营具有长期性。因此，民营运营方需要认清形势，转变认识，通过积极参与星级评定，强化养老机构自身发展能力，实现口碑声誉改善和收益增加的双赢局面。

3.努力提升管理水平

公办(建)民营养老机构由政府承担了巨额开办成本，床位入住率相比其他两类养老机构更高，但平均投资回收期、盈亏状态并没有显现出显著优势。可见，公办(建)民营养老机构自身管理运营能力和成本管控能力有待提高。未来民营养老机构需多途径提升管理效率，开源节流，进一步提升运营效能。

(二)外生因素方面的改进对策

1.规范公建(办)民营养老机构的组织登记类型以提升激励性

在北京市122家公建(办)民营养老机构中登记为事业法人的有61家，登记为民办非企业法人的有51家，登记为企业法人的有5家。从规范性上看，公建(办)民营养老机构脱离了政府的直接隶属关系，在资金来源与财政脱钩后不能注册为事业法人；同时公有产权的公益性属性决定了公建(办)民营养老机构不能注册为企业法人。因此，应统一规范，将公建(办)民营养老机构登记类型变更为社会组织。不同的登记注册形式对应不同的会计制度，事业单位实行收付实现制，非营利社会组织实行权责发生制。实际上公建(办)民营养老机构中很少有计提固定资产折旧的机构，养老机构公建(办)民营后的经营成果未能得到准确反映。与此同时，在目前北京市养老机构公建民营的3种实施方式中，承包式的经营成果处置权归政府，委托式、联合经营式的经营成果处置权是共有。根据《民办非企业单位登记管理暂行条例》(11)民办非企业单位、社会团体、非营利性基金会等均是社会组织的形式。为规范登记管理，2018年8月3日，民政部关于《社会组织登记管理条例(草案征求意见稿)》公开征求意见。若立法通过该条例草案，则《社会团体登记管理条例》《民办非企业单位登记管理暂行条例》《基金会管理条例》同时废止。但目前该条例尚未被正式颁布。因此，作为社会组织类型的养老机构仍然受《民办非企业单位登记管理暂行条例》的规范。，此类组织盈余不能分配，这意味着公建(办)民营养老机构运营主体的货币收益很少，民营组织参与运营公有养老机构的激励性被忽略。而激励契约可以激励代理人努力工作[15]。因此，可以通过统一规范登记形式来规范会计制度、确认经营成果，在代理人奖励、运营期限等方面出台激励政策，稳定代理人长期经营的预期，防止代理人的短视行为，确保公建(办)民营养老机构运营的可持续性。

2.优化公办民营养老机构的选址

最优的养老机构位置应设置在老年人较多并有一定医疗条件的社区[16]。老年人已有的生活习惯较难改变，他们一般喜欢就近入住。老年人口聚集的社区是选址应考虑的首要因素。如果养老机构没有处于老年人尤其是高龄老年人聚集的位置，养老机构与服务对象之间传递信息会比较困难，从而老年人对养老机构的认识、判断、选择也会受到影响。图3中，养老机构床位与老年人口并没有表现出良好的匹配性。养老机构的床位的空间布局应该大致符合高龄(12)根据笔者近年来持续对养老机构入住老人的调查，一般75或者80岁以上的老人才会真正去考虑是否入住养老院，从而产生有效的入住需求。、失能老年人口的区位分布特征。政府应在推进公建(办)民营的过程中，科学地选择公建(办)民营养老机构的位置，这既可以提升公建(办)民营养老机构效能水平，又能促进资源优化配置。

3.政府设立专项资金，承担部分护理员技能提升成本

护理员整体人力资本水平低，流动性大，导致提升该群体技能的成本较高，因此，养老机构投入培训的意愿较弱。但提升护理水平是保证养老服务质量的关键。对此，政府部门可优先针对公办公营和公建(办)民营养老机构，在政策上设立专项资金，承担全部或一定比例的护理员技能提升成本。此举不仅可大幅度提升养老机构护理员整体的人力资本价值，还会促进整个行业服务质量的改善，产生政策正外部性，有利于养老行业良性发展。

六、结语

我国目前养老机构公建(办)民营运营模式还在探索完善的过程中。该模式有效激发了非公有主体的参与积极性，明显改善了许多公办养老服务机构的经营管理水平，显著提高资源利用率，但还存在承接主体产权描述不清晰、新增投入资产产权不规范、床位配置有待改进等问题。未来需要从提升养老机构人力资本、改善养老服务质量、提高经营者管理水平、优化政策设计等方面入手，以公建(办)民营作为优化养老机构空间布局的调控工具，促进养老机构精准布局、高效运营及可持续发展。